prof. UAM dr hab. inform., dr med. Krzysztof Piotr Michalak

Zbąszyńska 32/3, 60-359 Poznań, tel. 61 8436000

Dzień dobry Państwu

Witam w 35 numerze Biuletynu Zdrowia. Jestem po świeżej lekturze książek dr. hab. med. Jarosława Jóźwiaka, który ma duże codzienne doświadczenia kliniczne z pacjentami ADHD. Problem jest w Polsce mocno niedoceniany a bardzo wiele osób pozostaje bez należnej terapii. Książka otwiera drzwi do lepszego poznania istoty tego zaburzenia. Wszyscy, którzy czują, że to co napisałem poniżej jest o nich, powinni rozszerzyć swoją wiedzę kupując choć jedną z jego książek na ten temat np.: "107 mitów o ADHD".

Przedstawię Państwu co nieco informacji o tym zaburzeniu. Jednocześnie będę chciał jak najszybciej napisać książkę, która opisze bardziej szczegółowo mechanizmy molekularne poszczególnych podtypów, co, mam nadzieję, pomoże osobom zajmującym się tym tematem, zarówno naukowcom jak i lekarzom praktykom, lepiej dopasowywać terapie do indywidualnego profilu zaburzeń, szczególnie u tych pacjentów, u których standardowe leczenie nie przynosi satysfakcjonującej poprawy.

Czym jest ADHD?

 Pytanie niby trywialne, ale chciałbym już na wstępie zarysować obraz problemu dużo bardziej złożonego. 

ADHD (Attention Deficit Hyperactivity Disorder), czyli zespół nadpobudliwości psychoruchowej z deficytem uwagi, to jedno z najczęściej diagnozowanych zaburzeń neurorozwojowych. W Stanach Zjednoczonych będących liderem w badaniach nad tą przypadłością ADHD rozpoznaje się u ok. 10 % dzieci. W Polsce natomiast zaledwie u  0.1-0.2%. Problem dotyczy również dorosłych, z wiekiem zmienia się tylko nieco obraz kliniczny zespołu a ludzie lepiej lub gorzej uczą się jak żyć ze swoją trudnością skupienia uwagi, nadpobudliwością i rozchwianymi emocjami. Choć nazwa sugeruje przede wszystkim problemy z uwagą i nadmierną ruchliwością, w rzeczywistości ADHD to dużo bardziej złożone zjawisko, które dotyka wielu obszarów funkcjonowania człowieka – od myślenia, koncentracji i pamięci, po emocje, relacje społeczne i codzienne zachowania.

Podstawą ADHD są różnice w pracy mózgu. Neurony – czyli komórki nerwowe – komunikują się ze sobą za pomocą substancji zwanych neuroprzekaźnikami. U osób z ADHD występują najczęściej genetycznie uwarunkowane zaburzenia działania dopaminy i noradrenaliny, które wpływają na uwagę, motywację, zdolność do planowania i kontrolę impulsów. Na to mogą nakładać się dysregulacje w zakresie serotoniny i glutaminianu prowadzące do dalszych objawów. W ADHD systemy te działają w sposób mniej stabilny, co sprawia, że mózg ma trudności z filtrowaniem bodźców, utrzymaniem skupienia czy hamowaniem gwałtownych reakcji. W praktyce ADHD objawia się w różny sposób. U niektórych osób dominuje problem z koncentracją – łatwo się rozpraszają, gubią wątek, odkładają zadania na później. Inni przejawiają przede wszystkim nadmierną aktywność i impulsywność – są w ciągłym ruchu, szybko mówią, działają bez zastanowienia. Zaburzenia serotoninowe prowadzą do zaburzeń kontroli emocji. To, jak ADHD wygląda u konkretnej osoby, zależy od wielu czynników: głównie genetyki, ale również środowiska, wieku czy różnych chorób współistniejących.

Warto podkreślić, że ADHD nie jest wyłącznie „dziecięcą” przypadłością. Choć zazwyczaj diagnozuje się je w wieku szkolnym, towarzyszy często przez całe życie. W dorosłości objawy mogą się zmieniać – zamiast biegania i wiercenia się, częściej widoczna jest wewnętrzna nerwowość, trudności w organizacji pracy czy impulsywne decyzje. ADHD nie oznacza też braku zdolności czy niższego potencjału intelektualnego. Przeciwnie – wiele osób z ADHD cechuje kreatywność, umiejętność myślenia nieszablonowego, energia i pasja. Jednak bez odpowiedniego wsparcia trudności związane z uwagą i regulacją emocji mogą prowadzić do problemów w nauce, pracy czy relacjach. Dlatego ADHD warto rozumieć nie jako jedną prostą „chorobę”, ale jako zespół różnic w funkcjonowaniu mózgu, który wymaga indywidualnego podejścia. Rozpoznanie i wsparcie – psychologiczne, pedagogiczne, a czasem farmakologiczne – pozwalają wielu osobom z ADHD lepiej wykorzystać swoje mocne strony i radzić sobie z wyzwaniami, jakie stawia przed nimi codzienność. 

Spojrzenie ewolucyjno-genetyczne

Nasilenie każdej cechy w populacji ma najczęściej rozkład normalny. Oznacza to, że najwięcej osobników jest ze średnim nasileniem cechy, a coraz mniej osobników z coraz mniejszym i coraz większym jej nasileniem. Skrajne nasilenia najczęściej oznaczają gorsze dopasowanie do środowiska i są w drodze doboru naturalnego usuwane z populacji. W pewnym sensie podobnie jest z cechami ADHD. Zbyt niskie, uwarunkowane genetycznie, poziomy dopaminy i noradrenaliny w synapsach prowadzą do pojawienia się cech niekorzystnych dla przetrwania. Z drugiej jednak strony obecność osobników z łagodniejszą formą ADHD może być dla populacji czy grupy korzystne. Osoby z ADHD o niższym poziomie jego nasilenia często wykazują się zdolnością do bardzo wydajnego i bardzo efektywnego działania w sytuacjach wysokiego stresu i zagrożenia (tzw. hiperfokus), co nie jest dane osobom z normalnym poziomem dopaminy. Osoby te potrafią więc w sytuacji deadline`a  wykonać pracę w 3 dni, która normalnej osobie zajęła by miesiąc, albo też, patrząc historycznie, uratować grupę w sytuacji zagrożenia jej istnienia (wojna, napaść, atak zwierzęcia). Oznacza to, że cecha ta jest w określonych warunkach korzystna populacyjnie. Osoby z ADHD to bardzo często artyści, liderzy grup większych projektów, managerowie, którzy wyjątkowo wydajnie pracują w sytuacjach podwyższonego stresu (który zastępuje/podnosi im dopaminę). Niestety płacą potem za to cenę wypaleniem zawodowym, wyczerpaniem, epizodami depresji, wpadaniem w uzależnienia. Gdy kończy się zadanie - spada z powrotem poziom dopaminy i wracają objawy ADHD.

Takie spojrzenie oznacza także, że trudno jest postawić granicę, gdzie kończy się norma z zaczyna ADHD ... przejście jest płynne ...

Podstawowe typy ADHD – podziały kliniczne

Na początku chciałbym napisać, że zespół objawów ADHD nie jest przypadłością dzisiejszych czasów. Doniesienia o występowaniu tego typu objawów datują się na wiek XVIII, a rozwój wiedzy i diagnostyka na początek wieku XX. ADHD od samego początku było opisywane jako zespół niezwykle niejednorodny. Już w pierwszych klasyfikacjach psychiatrycznych zwracano uwagę, że u jednych osób dominują problemy z koncentracją i łatwe rozpraszanie się, podczas gdy u innych na pierwszy plan wysuwają się nadpobudliwość i impulsywność. Najbardziej rozpowszechnione podejście, które ugruntowało się w DSM-5, wyróżnia trzy podstawowe typy: typ nieuważny, typ nadpobudliwo-impulsywny oraz typ mieszany.

DSM-5, czyli Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition, to piąte wydanie Podręcznika diagnostyczno-statystycznego zaburzeń psychicznych opracowanego przez American Psychiatric Association. Jest to jeden z głównych światowych standardów diagnostycznych w psychiatrii i psychologii klinicznej. Zawiera kryteria diagnostyczne poszczególnych zaburzeń, opisy objawów, wymagania dotyczące czasu ich trwania oraz wskazówki do różnicowania między zaburzeniami. Jego celem jest ujednolicenie diagnozy w praktyce klinicznej i badaniach naukowych. W odniesieniu do ADHD DSM-5 wyróżnia trzy główne prezentacje tego zaburzenia. Pierwszą z nich jest typ nieuważny, w którym dominują trudności z koncentracją, zapominanie, rozkojarzenie i problemy z organizacją działań. Druga to prezentacja nadpobudliwa-impulsywna, charakteryzująca się dużą ruchliwością, trudnością w powstrzymywaniu reakcji i impulsywnym podejmowaniem decyzji. Trzecią jest typ mieszany, w którym współwystępują zarówno objawy nieuwagi, jak i nadpobudliwości. DSM-5 stał się narzędziem praktycznym, szeroko używanym przez lekarzy, psychologów i badaczy na całym świecie, pozwalającym mówić wspólnym językiem o diagnozach psychiatrycznych i ułatwiającym porównywanie wyników badań oraz dobór odpowiednich strategii terapeutycznych.

Podział DSM-5 na 3 typy jest jednak raczej praktyczny niż biologiczny, i wielu badaczy uważa, że nie odzwierciedla on rzeczywistej złożoności tego zaburzenia. W literaturze naukowej pojawiło się wiele alternatywnych propozycji do DSM-5. Z pewnością nie odzwierciedla on roli dysregulacji emocji, czyli tendencji do gwałtownych reakcji, drażliwości i chwiejności nastroju. W niektórych badaniach takie osoby tworzą odrębny podtyp, ponieważ ich trudności lepiej tłumaczą zaburzenia połączeń między ciałem migdałowatym a korą przedczołową niż deficyty czysto poznawcze. Inna linia to osoby potrzebujące doświadczać mocnych wrażeń by zaspokoić swoje potrzeby odczuwania zadowolenia. Jeszcze inni doświadczają zespołów depresyjno-lękowych i przez to są często błędnie diagnozowani w tym kierunku. Problem jednak w tym, że leczenie przeciwdepresyjne i przeciwlękowe jest w tej grupie w najlepszym razie nie w pełni satysfakcjonujące. U jeszcze innych dominują zaburzenia kontroli czasu. Ich poczucie czasu jest nieadekwatne, wszystko robią na ostatni moment, liczy się tylko tu i teraz. Przeszłość i przyszłość jakby nie istniały.

 Inna linia badań nad ADHD wywodzi się z neuropsychologii rozwojowej i teorii tzw. wielu ścieżek. W tym ujęciu ADHD może wynikać z przeważających deficytów funkcji wykonawczych, z niezdolności do odraczania nagrody lub z problemów w poczuciu czasu i rytmie wewnętrznym. Te ścieżki mogą występować osobno lub nakładać się na siebie, co tłumaczy, dlaczego dwie osoby z tym samym rozpoznaniem mogą mieć zupełnie różny profil trudności. Równolegle rozwijają się podejścia oparte na neuroobrazowaniu i analizach big data. Z wykorzystaniem fMRI (funkcjonalny rezonans magnetyczny) i metod uczenia maszynowego zidentyfikowano kilka stabilnych biotypów ADHD, które różnią się wzorcami łączności sieci mózgowych. W niektórych badaniach wyróżniono np. podtyp bardziej „nagrodowy”, związany z dysfunkcją układu dopaminergicznego i jąder podstawy, oraz podtyp bardziej „poznawczy”, w którym dominują deficyty w korze przedczołowej i obszarach uwagowych. Jeszcze inny nurt to klasyfikacje oparte na EEG, gdzie różne proporcje fal theta i beta wyznaczają odmienne profile neurofizjologiczne.

Wreszcie istnieją ujęcia wymiarowe, takie jak HiTOP czy RDoC, które odchodzą od sztywnych kategorii diagnostycznych. W tych ramach ADHD jest rozumiane jako spektrum nasilenia różnych wymiarów (osi) funkcjonowania naszego umysłu takich jak kontrola poznawcza, poszukiwanie stymulacji, regulacja emocji czy zdolność do adaptacji społecznej. Dzięki temu możliwe jest lepsze uchwycenie indywidualnych różnic i stworzenie pomostu między obserwowanymi objawami a mechanizmami neurobiologicznymi.

HiTOP, czyli Hierarchiczna Taksonomia Psychopatologii, to nowe podejście do klasyfikacji zaburzeń psychicznych, które różni się od tradycyjnych systemów takich jak DSM czy ICD. Zamiast traktować zaburzenia jako sztywne, odrębne kategorie, HiTOP proponuje system wymiarowy. Oznacza to, że objawy psychopatologiczne są ujmowane jako kontinuum o różnym nasileniu, a nie jako obecne lub nieobecne w sposób zero-jedynkowy. Struktura HiTOP jest hierarchiczna: na najniższym poziomie znajdują się konkretne objawy lub cechy kliniczne, takie jak problemy z koncentracją czy impulsywność. Wyżej wyróżnia się szersze wymiary, na przykład internalizację, obejmującą lęk i depresję, oraz eksternalizację, związaną z impulsywnością i zachowaniami opozycyjnymi. Na szczycie tej hierarchii znajduje się tak zwany czynnik p, który odzwierciedla ogólną podatność na zaburzenia psychiczne. W kontekście ADHD HiTOP daje nowe możliwości zrozumienia heterogeniczności tego zaburzenia. ADHD nie musi być rozumiane wyłącznie jako zestaw trzech klasycznych prezentacji, lecz może być analizowane jako zespół objawów, które różnią się nasileniem i sposobem nakładania się z innymi problemami psychicznymi, takimi jak lęk, depresja czy zaburzenia zachowania. Takie podejście pozwala lepiej uchwycić indywidualny profil pacjenta i zbliża nas do spersonalizowanej diagnostyki oraz terapii.

RDoC, czyli Research Domain Criteria, to projekt opracowany przez amerykański Narodowy Instytut Zdrowia Psychicznego (NIMH), który ma na celu stworzenie nowego sposobu myślenia o zaburzeniach psychicznych. W przeciwieństwie do tradycyjnych klasyfikacji takich jak DSM czy ICD, RDoC nie zaczyna od diagnozy klinicznej jako punktu wyjścia, lecz od podstawowych systemów biologicznych i psychologicznych, które są wspólne dla wszystkich ludzi. Projekt ten koncentruje się na pięciu głównych domenach funkcjonowania: systemach pozytywnych wartości (np. nagroda, motywacja), systemach negatywnych wartości (np. lęk, stres), systemach poznawczych (uwaga, pamięć robocza), systemach społecznych (rozpoznawanie emocji, przywiązanie) oraz procesach regulacji pobudzenia i snu. Każda z tych domen jest badana na różnych poziomach analizy — od genów i molekuł, przez sieci neuronalne, aż po zachowanie i samoopis.

W kontekście ADHD podejście RDoC pozwala patrzeć na to zaburzenie nie jako jednolitą jednostkę chorobową, ale jako efekt zaburzeń w określonych systemach funkcjonowania. Na przykład deficyty uwagi mogą być powiązane z zakłóceniami w systemach poznawczych, impulsywność z dysregulacją systemów pozytywnej walencji, a nadpobudliwość z nieprawidłowościami w regulacji pobudzenia. Takie podejście nie tylko lepiej wyjaśnia zróżnicowanie objawów ADHD, ale także otwiera drogę do badań nad nowymi terapiami ukierunkowanymi na konkretne mechanizmy biologiczne i psychologiczne, a nie jedynie na zestawy objawów.

Wszystkie te podejścia pokazują, że ADHD nie jest jednolitą jednostką chorobową, ale raczej parasolem, pod którym kryje się wiele ścieżek rozwojowych, profili neurobiologicznych i fenotypów klinicznych. Dla praktyki klinicznej oznacza to konieczność patrzenia na pacjenta w sposób spersonalizowany, a dla nauki – wyzwanie, aby lepiej mapować różne typy ADHD i powiązać je z mechanizmami molekularnymi, genetycznymi i środowiskowymi. W przyszłości to właśnie dzięki takim wielopoziomowym podziałom możliwe będzie projektowanie terapii bardziej precyzyjnych, a nie jednego uniwersalnego podejścia dla wszystkich.

Klasyfikacje oparte na DSM-5 wskazują trzy prezentacje: z przewagą deficytu uwagi, z przewagą nadpobudliwości i mieszany, jednak w praktyce klinicznej i badaniach neurobiologicznych okazuje się to niewystarczające. Różnorodność fenotypów, jaką obserwuje się u pacjentów, sugeruje, że ADHD to raczej „parasol” obejmujący kilka odmiennych typów. Na potrzeby bieżącego artykułu i przyszłej książki postanowiłem przyjąć podział na sześć głównych profili, które obejmują najczęściej spotykane i najlepiej opisane warianty. Powyższe podtypy można też, a nawet należy,  traktować jako 6 głównych „wymiarów” ADHD. Czyli u każdego pacjenta można określić stopień nasilenia każdego z tych wymiarów w jego własnym profilu ADHD.

1.    Typ z deficytem uwagi (Inattentive, ADHD-I), w którym dominują trudności z koncentracją, organizacją i utrzymaniem ciągłości pracy.

2.    Typ z nadpobudliwością ruchową (Hyperactive-Impulsive, ADHD-HI), u którego objawy związane są głównie z impulsywnością, nadruchliwością i trudnością w hamowaniu reakcji.

3.    Typ z potrzebą silnych doznań emocjonalnych (Sensation-Seeking, ADHD-SE), charakteryzujący się stałym poszukiwaniem nowych wrażeń i ryzykownych sytuacji.

4.    Typ z nadmierną reakcją emocjonalną (Emotional Reactivity, ADHD-ER), gdzie na pierwszy plan wysuwa się drażliwość, gwałtowność reakcji i trudności w regulacji uczuć.

5.    Typ z komponentą depresyjną i lękową (Depressive-Anxious ADHD-DA), w którym ADHD współwystępuje z obniżonym nastrojem, niepokojem i unikaniem wyzwań.

6.    Typ z deficytem czasowym i trudnością w odraczaniu nagrody (Temporal Reward, ADHD-TR) związany z zaburzoną percepcją czasu i skłonnością do wybierania natychmiastowych, choć mniej korzystnych rozwiązań.

Taki podział wydaje się być rozsądnym kompromisem między wielością możliwych ujęć a prostotą przekazu, jakiej wymaga książka popularnonaukowa. Nie jest on formalną klasyfikacją, ale pozwala lepiej zrozumieć różnorodność kliniczną i ułatwia myślenie o ADHD jako o zespole dróg i mechanizmów, które prowadzą do podobnych objawów.

Typ z deficytem uwagi (ADHD-I)

 ADHD typu nieuważnego, określany skrótem ADHD-I (od ang. inattentive type), charakteryzuje się przewagą objawów związanych z trudnościami w utrzymaniu uwagi i koncentracji przy stosunkowo mniejszej obecności nadpobudliwości ruchowej. Ten typ częściej obserwuje się u dziewczynek, jest trudniej zauważalny dla otoczenia i przez to rzadziej diagnozowany. Osoby z tym typem często wydają się „zamglone” lub wycofane, łatwo rozpraszają się pod wpływem bodźców z otoczenia, mają problem z kończeniem zadań, a także z organizacją pracy czy planowaniem. W codziennym funkcjonowaniu mogą gubić rzeczy, zapominać o umówionych spotkaniach i trudno im utrzymać skupienie podczas dłuższych, monotonnych czynności.

Neurobiologicznie ADHD-I wiąże się z obniżoną aktywnością dopaminy (DA) i noradrenaliny (NA) w korze przedczołowej, zwłaszcza w obszarach odpowiedzialnych za uwagę selektywną, pamięć roboczą i kontrolę wykonawczą. Wiele badań wskazuje również na obniżoną aktywność szlaku molekularnego cAMP/PKA/CREB, który odpowiada za prawidłowe przewodnictwo w neuronach i plastyczność synaptyczną. Istotnym elementem molekularnym powiązanym z tym szlakiem są kanały jonowe HCN, których poziom otwarcia determinuje ogólną pobudliwość neuronów. Gdy są zbyt otwarte, w mózgu jest zbyt dużo „szumu informacyjnego”, gdy są zbyt zamknięte, jest zbyt mało impulsów informacyjnych. Poziom otwarcia kanałów HCN może być różny w zależności od proporcji DA/NA i nasilenia zaburzeń ich ilości. DA zmniejsza poziom otwarcia HCN, co może zmniejszać ogólną pobudliwość, natomiast NA wraz z glutaminianem mogą nasilać produkcję cAMP, a więc i poziom otwarcia HCN, co może powodować nadmiar szumu informacyjnego i nadmierną pobudliwość neuronów.

W typie nieuważnym obserwuje się także niższą aktywność układu glutaminianergicznego w korze przedczołowej w kontekście tworzenia engramów pamięciowych, co może skutkować wolniejszym uczeniem się i słabszym zapamiętywaniem. Jednocześnie nie stwierdza się tu zwykle nadmiernego pobudzenia układu limbicznego (emocje), typowego dla form z przewagą impulsywności, co tłumaczy mniejszą podatność na gwałtowne reakcje emocjonalne, ale też może sprzyjać pewnej pasywności. 

3.2.     Typ nadpobudliwością ruchową (AHDH-HI)

 ADHD typu nadpobudliwego-impulsywnego, określanego skrótem ADHD-HI (od ang. hyperactive-impulsive type), charakteryzuje się przewagą objawów ruchowych i impulsywnych, przy stosunkowo mniejszym nasileniu problemów z koncentracją. Osoby z tym typem są w ciągłym ruchu, często wiercą się, mają trudność w spokojnym siedzeniu, a ich działania bywają szybkie i nie do końca przemyślane. Jest typowy dla chłopców i łatwo widoczny dla otoczenia. Impulsywność przejawia się w przerywaniu innym, wtrącaniu się w rozmowy, podejmowaniu ryzykownych decyzji bez oceny konsekwencji, a także w trudnościach z powstrzymaniem się przed natychmiastową reakcją na bodźce. Pod względem neurobiologicznym ADHD-HI wiąże się z nadmierną aktywnością układu limbicznego, w tym ciała migdałowatego i jądra półleżącego, co zwiększa reaktywność emocjonalną i podatność na szybkie pobudzenie w odpowiedzi na nagrody lub zagrożenia. Jednocześnie obniżona jest zdolność kory przedczołowej do hamowania tych reakcji, co może być efektem nierównowagi między dopaminą a noradrenaliną w obwodach czołowo-limbicznych.

U części osób obserwuje się także wzmożoną transmisję glutaminianu w szlakach pobudzających (np. z kory do jąder podstawy), co może nasilać skłonność do szybkich reakcji i trudność w „wyciszeniu” aktywności ruchowej. Mechanizmy molekularne często obejmują zwiększoną aktywność szlaków MAPK/ERK i CaMKII w neuronach pobudzających, co sprzyja łatwemu wywoływaniu impulsów, ale jednocześnie może zaburzać precyzyjną kontrolę zapamiętywania w korze przedczołowej.

ADHD-HI przejawia się jako przewaga „reakcji natychmiastowych” nad „reakcjami kontrolowanymi”, co utrudnia funkcjonowanie w sytuacjach wymagających cierpliwości, czekania czy stopniowego dochodzenia do celu. To także typ częściej zauważany przez otoczenie, ponieważ nadmierna ruchliwość i impulsywność są trudniejsze do przeoczenia niż ciche trudności z koncentracją charakterystyczne dla ADHD-I. 

3.3.     Typ z potrzebą silnych doznań emocjonalnych

 Typ ADHD z potrzebą silnych doznań emocjonalnych (ADHD-SE, sensation seeking) to odmiana, w której głównym problemem jest ciągłe poszukiwanie nowych wrażeń. Osoby takie bardzo szybko nudzą się codziennością i zwykłymi bodźcami – dlatego często szukają ryzyka, ekscytujących sytuacji czy nowych aktywności, które podnoszą poziom dopaminy w mózgu. Potrafi to dodawać im energii, sprzyja kreatywności i otwartości, ale z drugiej strony utrudnia skupienie się na jednym zadaniu i wytrwałość w realizowaniu planów. Z biologicznego punktu widzenia problem dotyczy głównie układów w mózgu, które sterują nagrodą i motywacją. W przypadku dopaminy – głównego neuroprzekaźnika „motywacyjnego” – jej sygnał jest za słaby. Albo neurony produkują jej zbyt mało, albo jest ona zbyt szybko usuwana z synaps. To sprawia, że zwykłe sytuacje nie dają poczucia satysfakcji, a dopiero bardzo silne bodźce uruchamiają odpowiednią reakcję.

Podobnie działa noradrenalina – inny ważny przekaźnik związany z uwagą. Jej poziom spoczynkowy jest obniżony, co utrudnia koncentrację, ale pod wpływem silnych emocji noradrenalina jest wyrzucana nagle i w dużej ilości. Taki układ sprzyja impulsywnym zachowaniom i sprawia, że tylko naprawdę mocne przeżycia „przebijają się” do świadomości. Na to nakładają się zmiany w receptorach dopaminy (szczególnie D2 i D3) i w kanałach jonowych HCN w korze przedczołowej. W efekcie sieci nerwowe odpowiedzialne za planowanie i kontrolę łatwo się destabilizują. Z kolei w układzie emocji i pamięci proces uczenia się jest przesunięty w stronę wzmacniania bodźców emocjonalnych i nowości, a nie spokojnej koncentracji. Ważną rolę odgrywa też białko ΔFosB, które kumuluje się przy powtarzanych intensywnych doznaniach i utrwala potrzebę dalszej stymulacji.

W prostych słowach można więc powiedzieć, że w ADHD-SE codzienne sytuacje są dla mózgu „za słabe”, by utrzymać uwagę i motywację. Układ nagrody działa dopiero wtedy, gdy pojawią się naprawdę silne emocje. To tłumaczy, dlaczego osoby z tym typem tak często poszukują intensywnych przeżyć – ich mózg potrzebuje ich bardziej niż u innych, by prawidłowo się aktywować.

(Aston-Jones and Cohen 2005, Sara 2009, Bari and Aston-Jones 2013, Faraone, Asherson et al. 2015) 

3.4.     Typ z nadmierną reakcją emocjonalną

 Typ z nadmierną reakcją emocjonalną (ADHD-ER, Emotional Reactivity) wyróżnia się łatwością „przebodźcowania” układu limbicznego odpowiedzialnego za odczuwanie emocji i trudnością w hamowaniu odpowiedzi emocjonalnych przez korę przedczołową. Ciało migdałowate (część ukł. limbicznego będąca głównym generatorem emocji) reaguje silniej na bodźce emocjonalne, a jej funkcjonalne połączenia z obszarami kontrolnymi kory mózgowej są zmienione. W ciele migdałowatym obserwujemy obniżony poziom serotoniny, która osłabia wytwarzanie bodźców emocjonalnych. W badaniach nad ADHD właśnie taka nieprawidłowa łączność ciało migdałowate–kora wiąże się z dysregulacją emocji, co sugeruje, że „jego oddolna” nadreaktywność oraz „odgórne” osłabienie kontroli kory współtworzą fenotyp ADHD-ER. Włącza się tu także brzuszne prążkowie (ventral striatum), które moduluje uwagę emocjonalną i może wzmacniać wartościowanie silnych bodźców.

Oprócz serotoniny kluczowa jest też noradrenalina z Miejsca Sinawego (Locus Coeruleus, LC). Działa w dwóch trybach: tonicznego „tła” czuwania oraz gwałtownych, krótkotrwałych wyrzutów na bodźce znaczące. W ADHD-ER łatwo o dominację reakcji „alarmowych” osłabiających stabilność obwodów korowych co sprzyja odpowiedziom impulsywnym i emocjonalnym. Projekcje włókien z Miejsca Sinawego do Ciała Migdałowatego wzmacniają kodowanie pamięci emocjonalnych, co tłumaczy utrwalanie silnie zabarwionych doświadczeń.

Drugim filarem regulacji jest serotonina. Receptory serotoninowe 5-HT1A w korze przedczołowej i ciele migdałowatym "uspakajają obwody” i tłumią nadmierną reaktywność ciała migdałowatego obniżając poziom lęku i emocji, podczas gdy receptory 5-HT2A wzmacniają pobudliwość kory i modulację bodźców emocjonalnych. Kluczowa jest równowaga 5-HT1A/5-HT2A w korze przedczołowej i jej wpływ na ciało migdałowate. Zaburzenie tej równowagi sprzyja labilności emocjonalnej.

W sumie ADHD-ER można postrzegać jako stan, w którym szybko eskalujący sygnał noradrenergiczny i glutaminianowy „podkręca” ciało migdałowate, podczas gdy oś serotoninowa ma zbyt mało mocy, by odpowiedź emocjonalną wyhamować.

(Franowicz, Kessler et al. 2002, Samuels and Szabadi 2008, Arnsten 2009, Fisher, Price et al. 2011, Masneuf, Lowery-Gionta et al. 2014, Shaw, Stringaris et al. 2014, Corominas-Roso, Armario et al. 2017, Arnsten 2020, Elsadek, Al-Shokary et al. 2020, Ross and Van Bockstaele 2020, Wang, Bian et al. 2022, Sun, Zhang et al. 2024, Miranda 2025)

3.5.     Typ z komponentą depresyjną i lękową

 Typ ADHD-DA z komponentą depresyjną i lękową (Depressive-Anxious, ADHD-DA) jest szczególną odmianą tego zaburzenia, w której klasyczne objawy deficytu uwagi i trudności z koncentracją łączą się z obniżonym nastrojem, poczuciem przytłoczenia i przewlekłym napięciem lękowym. Osoby z tym podtypem nie tylko zmagają się z rozproszeniem uwagi czy impulsywnością, ale też częściej opisują brak energii, trudności z odczuwaniem radości oraz nasilone martwienie się o przyszłość. Jest to więc obraz, w którym mechanizmy typowe dla ADHD nakładają się na zmiany biologiczne znane z depresji i zaburzeń lękowych.

Ważnym graczem w tym typie okazuje się serotonina, czyli neuroprzekaźnik odpowiedzialny za regulację nastroju i emocji. Jej obniżony poziom w korze przedczołowej i strukturach układu limbicznego może sprawiać, że mózg gorzej radzi sobie z hamowaniem stresu, a reakcje emocjonalne mogą być bardziej gwałtowne. Dodatkowo, jeśli niektóre receptory serotoninowe działają zbyt słabo a inne nadmiernie, prowadzić to może do zaburzonego „strojenia” emocji. Na to nakłada się niedobór dopaminy, odpowiedzialnej za motywację i odczuwanie nagrody, oraz noradrenaliny, która wspiera koncentrację i czujność. W efekcie pojawia się zarówno brak energii i spadek motywacji, jak i trudność w skupieniu uwagi.

Obraz ten uzupełnia przewlekła aktywacja osi stresu, czyli układu podwzgórze–przysadka–nadnercza, prowadząca do podwyższonego poziomu kortyzolu. Hormon ten, jeśli działa zbyt długo, może osłabiać plastyczność hipokampa, a więc struktury odpowiedzialnej za pamięć i uczenie się, co dodatkowo potęguje problemy poznawcze. Co więcej, u wielu osób z tym typem ADHD obserwuje się obniżony poziom BDNF (Brain Derived Neurotrophic Factor), czynnika wspierającego zdrowie neuronów i zdolność mózgu do tworzenia nowych połączeń.

Podsumowując, typ depresyjno-lękowy ADHD to sytuacja, w której mózg funkcjonuje w stanie podwójnego obciążenia: z jednej strony brakuje mu dopaminy i noradrenaliny niezbędnych do koncentracji i sprawnego działania, a z drugiej dochodzi do osłabionej regulacji serotoniny i nadmiernego stresu. W rezultacie pojawia się mieszanka objawów – problemy z uwagą, impulsywność, ale też chroniczne napięcie, obniżony nastrój i poczucie przytłoczenia. Ten obraz kliniczny wymaga innego podejścia niż w klasycznych typach ADHD, ponieważ sama stymulacja układu dopaminowego czy noradrenergicznego może nie wystarczyć – trzeba też zadbać o równowagę w układzie serotoninowym, obniżenie stresu i wsparcie mechanizmów regeneracyjnych mózgu.

(Hassamal 2023, Madhyastha, Rao et al. 2024, Jackson, Riley et al. 2025, Lewandrowski, Blum et al. 2025) 

3.6.     Typ z deficytem czasowym i trudnością w odraczaniu nagrody

 Typ ADHD z deficytem czasowym i trudnością odraczania nagrody (Temporal Reward, ADHD-TR) to podgrupa, w której głównym problemem nie jest tylko uwaga czy nadpobudliwość, ale sposób, w jaki mózg odczuwa i przetwarza czas. Osoby z tym typem mają często wrażenie, że czas „przepływa im przez palce” albo że trudno go uchwycić i uporządkować. Planowanie w dłuższej perspektywie staje się dla nich szczególnie trudne – łatwiej jest działać tu i teraz niż odkładać satysfakcję na przyszłość. Dlatego częściej wybierają nagrody natychmiastowe, nawet jeśli są mniejsze, zamiast czekać na większe, ale odroczone.

Z badań wynika, że u osób z ADHD-TR zaburzone są mechanizmy w mózgu odpowiedzialne za tzw. dyskontowanie przyszłości, czyli wycenianie nagród w czasie. U zdrowych osób przyszła nagroda nadal ma dużą wartość, ale u osób z tym typem ADHD jej atrakcyjność spada znacznie szybciej. W praktyce oznacza to, że odroczona nagroda wydaje się im mało znacząca i nie warto na nią czekać.

Ten typ ADHD dotyka samego fundamentu samokontroli: zdolności odraczania przyjemności. W życiu codziennym prowadzi to do problemów z nauką, finansami czy zdrowiem, bo działania długofalowe wydają się mniej motywujące niż szybka gratyfikacja. Jednocześnie zrozumienie, że to nie kwestia „lenistwa”, ale biologii mózgu, może pomóc w budowaniu bardziej dopasowanych strategii terapii i wsparcia.

Neurobiologicznie ważną rolę odgrywa układ dopaminowy, szczególnie połączenia między brzusznym polem nakrywki, prążkowiem i korą przedczołową. To właśnie te obwody są odpowiedzialne za przewidywanie nagród i „trzymanie ich w głowie”. Jeśli dopamina działa zbyt słabo albo zbyt krótko, przyszła nagroda nie daje poczucia wartości, a uwaga skupia się na tym, co dostępne od razu. Podobnie rola noradrenaliny w korze przedczołowej – jej niedobór osłabia zdolność utrzymywania planów w czasie i kontrolowania impulsów.

W korze przedczołowej jest zwykle za mało stabilnej dopaminy na receptorach D1, które podtrzymują aktywność pamięci roboczej. Słaby sygnał D1 sprawia, że cel odległy w czasie łatwo znika z „ekranu roboczego”. Jednocześnie bywa za mało noradrenaliny działającej na receptory α2A. Gdy α2A są za słabo pobudzane, rośnie cAMP i nadmiernie otwierają się kanały HCN, pojawia się szum, trudniej utrzymać plan i opór wobec rozpraszaczy.

W jądrze półleżącym, które wycenia wartość nagrody, problem dotyczy kształtu sygnału dopaminowego. Zwykle przed oczekiwaną nagrodą dopamina powinna powoli narastać w miarę zbliżania się do celu. W ADHD-TR ta wzrost jest zbyt płaski: dopaminy jest za mało i/lub znika za szybko. Skutek jest prosty: nagroda odroczona wydaje się mało warta, natomiast natychmiastowa – wyraźnie kusząca.

W grzbietowym prążkowiu, które współtworzy „zegar wewnętrzny” i nawyki, zbyt niski tonus dopaminy spowalnia poczucie upływu czasu. Subiektywnie każda minuta czekania trwa zbyt długo. To znowu odpycha od zadań z odroczoną korzyścią. Jednocześnie niedobór aktywności receptorów D2 postsynaptycznych w tych obwodach utrudnia hamowanie reakcji, więc łatwiej o „skręcanie” w stronę szybkich, doraźnych decyzji.

Jeśli wszystko złożyć w całość, otrzymujemy spójny obraz „czego gdzie za dużo, a czego za mało”. W korze przedczołowej brakuje dopaminy D1 utrzymującej cel oraz noradrenaliny na α2A, efektem jest nadmiar osi cAMP/HCN otwierających kanały szumowe. W jądrze półleżącym brakuje powoli narastającej dopaminy do nagrody i bywa za mało D2, które temperują pogoń za natychmiastową gratyfikacją. W prążkowiu grzbietowym brakuje dopaminy do prawidłowego „zegarowania” i hamowania reakcji. Na poziomie odczuć przekłada się to na mało atrakcyjne cele odroczone, nudę przy długich zadaniach, przeciągający się czas oczekiwania i ciągłe wybieranie „tu i teraz”, nawet gdy rozum podpowiada, że lepiej byłoby poczekać.

Podsumowanie

Jeśli rozpoznajesz siebie lub kogoś z rodziny w którymś z tych typów - koniecznie sięgnij po bardzo przystępnie napisane książki dr. hab. Jarosława Jóźwiaka, a w dalszej kolejności po książkę, którą właśnie zaczynam pisać na temat różnorodnych zaburzeń molekularnych w tym zaburzeniu. Konieczne jest propagowanie wiedzy na ten temat w społeczeństwie, by objąć leczeniem wszystkich, którzy tego potrzebują. Leczenie to psychoedukacja, terapie psychologiczne i farmakologia. W trudniejszych przypadkach bez leczenia farmakologicznego nie uzyska się poprawy klinicznej.

Pozdrawiam serdecznie,

Prof. UAM dr hab. inf., dr med. Krzysztof Michalak

Wybrana przykładowa literatura:
 

Arnsten, A. F. (2009). "Stress signalling pathways that impair prefrontal cortex structure and function." Nat Rev Neurosci 10(6): 410-422.
Arnsten, A. F. T. (2020). "Guanfacine`s mechanism of action in treating prefrontal cortical disorders: Successful translation across species." Neurobiol Learn Mem 176: 107327.
Aston-Jones, G. and J. Cohen (2005). "Aston-Jones G, Cohen JD. An integrative theory of locus coeruleus-norepinephrine function: Adaptive gain and optimal performance. Annu Rev Neurosci 28: 403-450." Annual review of neuroscience 28: 403-450.
Bari, A. and G. Aston-Jones (2013). "Atomoxetine modulates spontaneous and sensory-evoked discharge of locus coeruleus noradrenergic neurons." Neuropharmacology 64(1): 53-64.
Corominas-Roso, M., A. Armario, G. Palomar, M. Corrales, J. Carrasco, V. Richarte, R. Ferrer, M. Casas and J. A. Ramos-Quiroga (2017). "IL-6 and TNF-α in unmedicated adults with ADHD: Relationship to cortisol awakening response." Psychoneuroendocrinology 79: 67-73.
Elsadek, A. E., A. H. Al-Shokary, W. E. Abdelghani, N. M. Kamal, A. O. Ibrahim, H. H. El-Shorbagy, H. A. Suliman, N. F. Barseem, Y. H. Abdel Maksoud, S. M. Azab and D. M. Nour El Din (2020). "Serum Levels of Interleukin-6 and Tumor Necrosis Factor Alpha in Children With Attention-Deficit Hyperactivity Disorder." J Pediatr Neurosci 15(4): 402-408.
Faraone, S. V., P. Asherson, T. Banaschewski, J. Biederman, J. K. Buitelaar, J. A. Ramos-Quiroga, L. A. Rohde, E. J. Sonuga-Barke, R. Tannock and B. Franke (2015). "Attention-deficit/hyperactivity disorder." Nat Rev Dis Primers 1: 15020.
Faraone, S. V., A. E. Doyle, E. Mick and J. Biederman (2001). "Meta-Analysis of the Association Between the 7-Repeat Allele of the Dopamine D4 Receptor Gene and Attention Deficit Hyperactivity Disorder." American Journal of Psychiatry 158(7): 1052-1057.
Fisher, P. M., J. C. Price, C. C. Meltzer, E. L. Moses-Kolko, C. Becker, S. L. Berga and A. R. Hariri (2011). "Medial prefrontal cortex serotonin 1A and 2A receptor binding interacts to predict threat-related amygdala reactivity." Biol Mood Anxiety Disord 1(1): 2.
Franowicz, J. S., L. E. Kessler, C. M. Borja, B. K. Kobilka, L. E. Limbird and A. F. Arnsten (2002). "Mutation of the alpha2A-adrenoceptor impairs working memory performance and annuls cognitive enhancement by guanfacine." J Neurosci 22(19): 8771-8777.
Gizer, I. R., C. Ficks and I. D. Waldman (2009). "Candidate gene studies of ADHD: a meta-analytic review." Human Genetics 126(1): 51-90.
Hassamal, S. (2023). "Chronic stress, neuroinflammation, and depression: an overview of pathophysiological mechanisms and emerging anti-inflammatories." Frontiers in Psychiatry Volume 14 - 2023.
Jackson, E. F., T. B. Riley and P. G. Overton (2025). "Serotonin dysfunction in ADHD." Journal of Neurodevelopmental Disorders 17(1): 20.
Jackson, J. N. and J. MacKillop (2016). "Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder and Monetary Delay Discounting: A Meta-Analysis of Case-Control Studies." Biol Psychiatry Cogn Neurosci Neuroimaging 1(4): 316-325.
Lewandrowski, K.-U., K. Blum, A. Sharafshah, K. Z. Thanos, P. K. Thanos, R. Zirath, A. Pinhasov, A. Bowirrat, N. Jafari, F. Zeine, M. Makale, C. Hanna, D. Baron, I. Elman, E. J. Modestino, R. D. Badgaiyan, K. Sunder, K. T. Murphy, A. Gupta, A. P. L. Lewandrowski, R. K. Fiorelli and S. Schmidt (2025) "Genetic and Regulatory Mechanisms of Comorbidity of Anxiety, Depression and ADHD: A GWAS Meta-Meta-Analysis Through the Lens of a System Biological and Pharmacogenomic Perspective in 18.5 M Subjects." Journal of Personalized Medicine 15 DOI: 10.3390/jpm15030103.
Madhyastha, S., M. S. Rao and W. M. Renno (2024). "Serotonergic and Adrenergic Neuroreceptor Manipulation Ameliorates Core Symptoms of ADHD through Modulating Dopaminergic Receptors in Spontaneously Hypertensive Rats." Int J Mol Sci 25(4).
Marx, I., T. Hacker, X. Yu, S. Cortese and E. Sonuga-Barke (2018). "ADHD and the Choice of Small Immediate Over Larger Delayed Rewards: A Comparative Meta-Analysis of Performance on Simple Choice-Delay and Temporal Discounting Paradigms." Journal of Attention Disorders 25(2): 171-187.
Masneuf, S., E. Lowery-Gionta, G. Colacicco, K. E. Pleil, C. Li, N. Crowley, S. Flynn, A. Holmes and T. Kash (2014). "Glutamatergic mechanisms associated with stress-induced amygdala excitability and anxiety-related behavior." Neuropharmacology 85: 190-197.
Miranda, L. (2025). "Antidepressant and anxiolytic effects of activating 5HT2A receptors in the anterior cingulate cortex and the theoretical mechanisms underlying them – A scoping review of available literature." Brain Research 1846: 149226.
Patros, C. H., R. M. Alderson, L. J. Kasper, S. J. Tarle, S. E. Lea and K. L. Hudec (2016). "Choice-impulsivity in children and adolescents with attention-deficit/hyperactivity disorder (ADHD): A meta-analytic review." Clin Psychol Rev 43: 162-174.
Ross, J. A. and E. J. Van Bockstaele (2020). "The Locus Coeruleus- Norepinephrine System in Stress and Arousal: Unraveling Historical, Current, and Future Perspectives." Front Psychiatry 11: 601519.
Rubia, K. (2018). "Cognitive Neuroscience of Attention Deficit Hyperactivity Disorder (ADHD) and Its Clinical Translation." Front Hum Neurosci 12: 100.
Samuels, E. R. and E. Szabadi (2008). "Functional neuroanatomy of the noradrenergic locus coeruleus: its roles in the regulation of arousal and autonomic function part I: principles of functional organisation." Curr Neuropharmacol 6(3): 235-253.
Sara, S. J. (2009). "The locus coeruleus and noradrenergic modulation of cognition." Nat Rev Neurosci 10(3): 211-223.
Shaw, P., A. Stringaris, J. Nigg and E. Leibenluft (2014). "Emotion dysregulation in attention deficit hyperactivity disorder." Am J Psychiatry 171(3): 276-293.
Sonuga-Barke, E. J. (2005). "Causal models of attention-deficit/hyperactivity disorder: from common simple deficits to multiple developmental pathways." Biol Psychiatry 57(11): 1231-1238.
Sun, Z., X. Zhang, Y. Dong, Y. Liu, C. Wang, Y. Li, C. Ma, G. Xu, S. Wang, C. Yang, G. Zhang and B. Cong (2024). "Norepinephrine-Activated p38 MAPK Pathway Mediates Stress-Induced Cytotoxic Edema of Basolateral Amygdala Astrocytes." Brain Sci 14(2).
Wang, S., L. Bian, Y. Yin and J. Guo (2022). "Targeting NMDA Receptors in Emotional Disorders: Their Role in Neuroprotection." Brain Sci 12(10).

.