prof. UAM dr hab. inform., dr med. Krzysztof Piotr Michalak

www.drmichalak.pl (rejestracja wizyt) 

 

Przewlekła mózgowo-rdzeniowa niewydolność żylna jako potencjalna przyczyna stwardnienia rozsianego. Analiza literatury naukowej.

Chciałbym dzisiaj podzielić się swoimi przemyśleniami na temat stwardnienia rozsianego (SM), które są dość odległe od klasycznego spojrzenia na tę chorobę.

Bieżący artykuł NIE reprezentuje oficjalnego stanowiska środowiska lekarskiego na temat SM.

 

Wstęp o publikacjach Zamboniego z lat 2008–2011

Na przełomie lat 2008–2011 włoski chirurg naczyniowy Paolo Zamboni opublikował serię prac, które wywołały duże zainteresowanie – zarówno wśród naukowców, jak i osób chorych na stwardnienie rozsiane [1-6]. Zamboni zaproponował wtedy nową, bardzo odważną hipotezę: że u części osób z tą chorobą mogą występować problemy z odpływem krwi żylnej z mózgu i rdzenia kręgowego. Według jego pomysłu takie utrudnienia miałyby prowadzić do gromadzenia się żelaza i miejscowych stanów zapalnych, co z czasem mogłoby uszkadzać osłonki nerwów (czyli „izolację kabli nerwowych”), a w konsekwencji – przyczyniać się do rozwoju choroby.

W 2009 roku Zamboni opublikował pracę, w której przedstawił zestaw pięciu kryteriów pomagających wykrywać te zaburzenia żylne za pomocą badań ultrasonograficznych. Zaproponował też nazwę dla tego zjawiska: przewlekła mózgowo-rdzeniowa niewydolność żylna, w skrócie CCSVI. W pierwszych wynikach jego zespołu CCSVI wydawała się częsta u osób ze stwardnieniem rozsianym, co rozbudziło ogromne nadzieje chorych i wiele pytań ze strony lekarzy i badaczy.

W tamtym czasie pojawiły się również pierwsze próby leczenia tych domniemanych zwężeń żylnych za pomocą angioplastyki, czyli zabiegu, w którym poszerza się naczynia krwionośne specjalnym balonikiem. Wstępne obserwacje opublikowane przez grupę Zamboniego sugerowały możliwą poprawę samopoczucia niektórych pacjentów, jednak były to badania niewielkie i bez porównania z grupą kontrolną, dlatego trudno było ocenić rzeczywisty efekt.

W kolejnych latach (2010–2011) Zamboni i współpracownicy starali się lepiej opisać, jak dokładnie miałoby wyglądać to zaburzenie odpływu żylnego i jak można je wiarygodnie badać. Próbowano udoskonalić metody obrazowania żył oraz sprawdzić, czy CCSVI wiąże się z mniejszym przepływem krwi przez tkankę mózgową.

Choć późniejsze, większe badania innych ośrodków nie potwierdziły wielu wczesnych obserwacji Zamboniego, to jego publikacje z lat 2008–2011 odegrały ważną rolę: przypomniały naukowcom, że układ naczyniowy – szczególnie żylny – może być istotniejszy dla zdrowia mózgu, niż wcześniej sądzono. To właśnie dzięki tej dyskusji zaczęto ponownie przyglądać się temu, jak krążenie krwi wpływa na procesy zapalne, dotlenienie mózgu i powstawanie zmian widocznych w rezonansie magnetycznym.

Rola żył w SM potwierdzona badaniami mikroskopowymi

Co ważne, sama myśl o tym, że układ żylny może odgrywać pewną rolę w stwardnieniu rozsianym, nie pojawiła się tylko na podstawie badań Zamboniego. Już dużo wcześniej lekarze i patolodzy, badając mózgi osób chorych na SM pod mikroskopem, zauważali ciekawą i dość charakterystyczną cechę: w centrum wielu zmian demielinizacyjnych, czyli ognisk uszkodzenia osłonek nerwowych, znajduje się małe naczynie żylne. Oznacza to, że proces chorobowy bardzo często rozpoczyna się właśnie w pobliżu żył, a zmiana „rozlewa się” promieniście wokół nich. W innych chorobach demielinizacyjnych, takich jak infekcje, zatrucia czy uszkodzenia metaboliczne, taki układ występuje znacznie rzadziej [7-12].

Ta obserwacja została później potwierdzona także w nowoczesnych badaniach rezonansu magnetycznego, gdzie specjalne techniki obrazowania pozwalają zobaczyć tzw. „central vein sign”, czyli cienką linię lub punkcik odpowiadający żyłce przechodzącej przez środek zmiany. Zjawisko to nie jest dowodem na patologiczną niewydolność żylną, ale pokazuje, że żyły są naturalnym miejscem, wokół którego toczy się wczesny proces zapalny w SM. Właśnie dlatego część badaczy uważa, że mimo dużych kontrowersji wokół CCSVI, warto nadal przyglądać się naczyniom żylnym i temu, jak organizm reguluje odpływ krwi z mózgu.

 

Badania nad koncepcjami Zamboniego w latach 2011–2015 z innych ośrodków i powiązane kontrowersje

W kolejnych latach, mniej więcej między 2011 a 2015 rokiem, różne ośrodki naukowe na świecie próbowały powtórzyć wyniki Zamboniego i sprawdzić, czy rzeczywiście u osób ze stwardnieniem rozsianym częściej występują nieprawidłowości w odpływie żylnym z mózgu [13-18]. Część zespołów badawczych stosowała te same metody ultrasonograficzne, inni wprowadzali bardziej zaawansowane techniki, takie jak rezonans magnetyczny z obrazowaniem naczyń czy flebografia. Wyniki tych prac były jednak mocno zróżnicowane: niektóre badania sugerowały obecność pewnych zaburzeń żylnych, inne nie potwierdzały ich w ogóle, a jeszcze inne wskazywały, że podobne cechy można znaleźć także u osób zdrowych.

Jednym z głównych problemów okazała się trudność wiernego odtworzenia warunków pomiarowych. Badanie żył szyjnych za pomocą ultrasonografii jest wyjątkowo wrażliwe na sposób przykładania głowicy, pozycję szyi, ciśnienie wywierane przez badającego czy nawet oddychanie pacjenta. Różnice w szkoleniu, sprzęcie i doświadczeniu operatorów sprawiały, że uzyskiwane wyniki często nie były ze sobą porównywalne. To doprowadziło do sporów o to, czy zmienność wynika z braku realnego zjawiska, czy raczej z ograniczeń metod pomiarowych.

Ważne jest jednak, by tych trudności nie interpretować jako ostatecznego dowodu na to, że układ żylny nie ma żadnego znaczenia w SM. Kontrowersje z tamtego okresu pokazały przede wszystkim, jak skomplikowane jest badanie żył i jak łatwo o błąd interpretacyjny. Jednocześnie zwróciły uwagę na to, że aby ocenić potencjalną rolę naczyń w chorobach neurologicznych, potrzebne są bardziej precyzyjne narzędzia niż te, którymi dysponowano na początku dekady. To właśnie z tej debaty narodziło się wiele późniejszych badań nad mikrokrążeniem, perfuzją mózgową i tzw. sygnałem centralnej żyły w rezonansie, które do dziś pomagają lepiej zrozumieć naczyniowy kontekst SM, niezależnie od tego, jak ocenimy pierwotną hipotezę CCSVI.

O hemodynamice odpływu żylnego

Odpływ krwi żylnej z mózgu to proces znacznie bardziej złożony, niż mogłoby się wydawać. W żyłach panuje bardzo niskie ciśnienie, dlatego krew nie „płynie sama”, lecz jest w dużym stopniu zależna od czynników zewnętrznych. Na jej przepływ wpływa przede wszystkim oddech: podczas wdechu w klatce piersiowej wytwarza się podciśnienie, które pomaga „ściągać” krew z głowy, a przy wydechu przepływ naturalnie zwalnia. Ważna jest także pozycja ciała, w leżeniu główny odpływ odbywa się przez żyły szyjne, które mogą być rozluźnione gdyż mięśnie szyi nie muszą utrzymywać głowy, natomiast w pozycji pionowej większą rolę mogą przejmować żyły kręgowe i liczne naczynia dodatkowe.

Istotnym czynnikiem jest więc napięcie mięśni szyi, zwłaszcza w pozycji stojącej lub siedzącej, kiedy mięśnie muszą stale pracować, by utrzymać głowę w pionie. W takiej sytuacji niektóre struktury anatomiczne mogą subtelnie uciskać lub zmieniać kształt żył szyjnych, które są podatne i łatwo się zapadają. To może chwilowo zmniejszać ich światło i przekierowywać przepływ do innych dróg odpływu, na przykład do żył kręgowych biegnących w kanale kręgowym. W pozycji leżącej sytuacja wygląda inaczej: mięśnie szyi są rozluźnione, głowa nie wymaga podtrzymania, a żyły szyjne są zwykle szerzej otwarte, co sprzyja bardziej równemu przepływowi.

Ten zmienny, elastyczny układ działa jak sieć objazdów w ruchu ulicznym, jeśli jeden odcinek jest chwilowo zwężony z powodu napięcia mięśni, ustawienia głowy czy oddychania, organizm automatycznie korzysta z innych dróg odpływu. Dzięki temu układ żylny mózgu jest niezwykle odporny na drobne przeszkody, choć jednocześnie ta właśnie zmienność sprawia, że badanie żył szyjnych bywa trudne, a wyniki łatwo podlegają wpływowi warunków badania.

Koncepcja „naprawiania” zwężeń żylnych – balonik i stent

Skoro w badaniach Zamboniego i innych autorów zaczęły pojawiać się doniesienia o możliwych zwężeniach dużych żył odprowadzających krew z mózgu, głównie żył szyjnych wewnętrznych i żyły nieparzystej (biegnącej wzdłuż kręgosłupa), naturalnym pomysłem stało się pytanie: „A gdyby te zwężenia po prostu poszerzyć?”. W medycynie naczyniowej od lat stosuje się zabiegi udrażniania tętnic wieńcowych czy kończynowych – najpierw wprowadza się cienki cewnik z balonikiem (angioplastyka balonowa), a czasem dodatkowo zakłada się stent, czyli metalową „sprężynkę”/siateczkę, która ma utrzymać naczynie w pozycji „otwartej”.

Podobny pomysł przeniesiono na grunt CCSVI: balonik miał rozepchnąć zwężone miejsce w żyle, stent – w bardziej „opornych” przypadkach – miał utrzymywać to miejsce stale otwarte, tak aby krew mogła swobodniej odpływać z głowy.

Pierwsze, niewielkie badania prowadzone w tej filozofii, głównie we Włoszech i Europie Środkowo-Wschodniej, skupiały się przede wszystkim na dwóch pytaniach:

1.              Czy taki zabieg jest technicznie możliwy i względnie bezpieczny?

2.              Czy pacjenci subiektywnie czują się po nim lepiej – np. mają mniej zmęczenia, mniejsze problemy z równowagą?

Rzeczywiście, wczesne, otwarte obserwacje (bez grupy porównawczej) sugerowały, że zabiegi są wykonalne i że u części osób poprawia się przepływ krwi przez żyły szyjne oraz pewne wskaźniki jakości życia [19]. Problem polegał na tym, że takie badania nie pozwalają odróżnić realnego efektu biologicznego od efektu placebo, nadziei pacjenta czy naturalnych wahań przebiegu choroby.

Co pokazały badania z udziałem grupy kontrolnej?

Z czasem pojawiły się bardziej rygorystyczne badania, w których pacjentów losowo przydzielano do dwóch grup: jedna grupa miała faktycznie poszerzaną żyłę balonikiem, druga przechodziła zabieg „udawany” (tzw. sham) – z takim samym przygotowaniem, ale bez otwierania naczynia.

Dwa najważniejsze takie badania, wykonane niezależnie, w różnych krajach, pokazały bardzo podobny obraz: angioplastyka żylna nie poprawiała istotnie przebiegu stwardnienia rozsianego w porównaniu z grupą „udawanego zabiegu”. Nie zmniejszała na poziomie istotnym statystycznie liczby rzutów, nie spowalniała narastania niesprawności, nie zmniejszała wyraźnie liczby nowych zmian w rezonansie magnetycznym [20]. Takie w każdym bądź razie były konkluzje autorów.

Innymi słowy – sam fakt mechanicznego poszerzenia żyły nie przekładał się na wyraźną poprawę choroby, przynajmniej w takiej postaci zabiegu i u tak dobranych pacjentów.

A co ze stentami w żyłach szyjnych?

Stenty, czyli metalowe „rusztowania”, były stosowane sporadycznie – zwykle wtedy, gdy po samym baloniku zwężenie szybko wracało (tzw. restenoza). W niektórych seriach przypadków odnotowano poprawę przepływu ale stent w żyle szyjnej to rozwiązanie bardziej ryzykowne niż w wielu tętnicach: żyła jest miękka, podatna na ucisk, blisko ruchomych struktur szyi. Opisywano też powikłania, takie jak zakrzepica stentu czy jego zwężenie lub konieczność późniejszych operacji naprawczych [19]. Dlatego większość ośrodków, także w dokumentach podsumowujących dostępne dane, zaleca dużą ostrożność wobec zakładania stentów w tych żyłach i uznaje takie procedury za eksperymentalne, przeznaczone co najwyżej do badań klinicznych, a nie rutynowego leczenia.

Co z tego wynika dzisiaj?

Z punktu widzenia osoby chorej na SM może to brzmieć rozczarowująco. Idee poszerzania żył i zakładania stentów były logiczne na poziomie czysto mechanicznego myślenia („jest zwężenie – poszerzmy je”), zabiegi faktycznie potrafią poprawić przepływ krwi w naczyniu, ale jak dotąd nie udało się przekonująco pokazać, że ta poprawa przepływu w istotny sposób zmienia przebieg stwardnienia rozsianego.

Nie oznacza to jednak, że układ żylny w ogóle nie ma znaczenia – wręcz przeciwnie, coraz więcej badań (np. dotyczących tzw. „central vein sign” w rezonansie) podkreśla, że zmiany demielinizacyjne w SM chętnie „układają się” wokół żył. Jednak obecny stan wiedzy jest taki, że angioplastyka i stentowanie żył szyjnych nie są uznawane za skuteczne leczenie SM i nie są rekomendowane poza kontrolowanymi badaniami naukowymi.

Wyniki badania BRAVE DREAMS

W 2018 roku zespół Paolo Zamboniego opublikował wyniki najbardziej rygorystycznego jak dotąd badania klinicznego dotyczącego angioplastyki żył szyjnych w stwardnieniu rozsianym [21]. Choć badanie nie potwierdziło jednoznacznie skuteczności zabiegu, warto zauważyć, że w kilku wskaźnikach grupa poddana angioplastyce osiągnęła wyniki nieco lepsze niż grupa placebo, a niektóre z nich zbliżały się do granicy istotności statystycznej. Na przykład w analizie rezonansów magnetycznych w ciągu roku 63% pacjentów po angioplastyce nie miało żadnych nowych zmian demielinizacyjnych, podczas gdy w grupie placebo było to 49%. Choć różnica ta nie osiągnęła progu istotności (p = 0,15), była zgodna z trendem sugerującym pewną korzyść kliniczną. Podobnie liczba nowych zmian T2 w badaniu rezonansu magnetycznego w okresie od 6 do 12 miesięcy była niższa w grupie leczonej (0,47 vs 0,83), co również wskazywało na pozytywny kierunek, choć zbyt słaby, by uznać go za dowiedziony. Również w złożonej ocenie funkcjonalnej pacjentów odsetek osób z ogólną poprawą był wyższy w grupie zabiegowej (53% vs 43%). To wszystko pokazuje, że efekt zabiegu, jeśli istnieje, jest niewielki i trudny do uchwycenia przy obecnych metodach i zastosowanej liczebności grupy, ale jednocześnie nie można go całkowicie wykluczyć. Badanie sygnalizuje zatem, że sama idea wpływu układu żylnego na procesy zapalne w SM może wymagać dalszego, bardziej precyzyjnego zbadania, zwłaszcza w kierunku lepszego doboru pacjentów i skuteczniejszych technik przywracania przepływu.

Liczebność grup i skuteczność przywrócenia przepływu

We wspomnianym badaniu BRAVE DREAMS wzięło udział 115 pacjentów z rzutowo-remisyjną postacią SM, losowo przydzielonych do dwóch grup: 76 osób poddano faktycznej angioplastyce żylnej, a 39 osobom wykonano zabieg pozorowany (placebo). Choć liczebność była mniejsza niż pierwotnie planowano, dokonano oceny wpływu zabiegu zarówno klinicznie, jak i w obrazowaniu MRI. Jednym z kluczowych pytań było to, czy uda się rzeczywiście przywrócić prawidłowy przepływ żylny, bo zgodnie z założeniami hipotezy to właśnie poprawa hemodynamiki miała wpływać na przebieg choroby. Po 12 miesiącach oceniono przepływ w sposób zaślepiony i okazało się, że udane przywrócenie przepływu uzyskano u 54% pacjentów w grupie angioplastyki (38 z 71 osób). Co ciekawe, poprawę stwierdzono także w grupie placebo – u 38% pacjentów (14 z 37). Pokazuje to, że żyły szyjne są strukturami bardzo dynamicznymi, podatnymi na zmiany napięcia mięśni, pozycji ciała czy warunków badania, a także że sama procedura wenografii (która była wykonywana również w grupie placebo) może czasem tymczasowo zmieniać ich drożność albo też, że odpływ żylny może zmieniać się w czasie niezaleznie od wykonania zabiegu poszerzania. Różnica między grupami jest zauważalna, ale daleka od idealnej, co oznacza, że nawet w grupie leczonej zabieg nie zapewnia trwale i jednoznacznie odtworzonego prawidłowego przepływu, co może tłumaczyć trudność w wykryciu wyraźnych efektów klinicznych.

Warto też zauważyć, że w badaniu BRAVE DREAMS nie przeprowadzono kluczowej analizy statystycznej, która mogłaby lepiej wyjaśnić znaczenie hemodynamiki żylnej. Autorzy oceniali wyniki w podziale na grupę „angioplastyki” i grupę „placebo”, ale nie porównali ze sobą pacjentów, u których udało się trwale przywrócić prawidłowy przepływ, z tymi, u których reperfuzji nie osiągnięto. Tymczasem właśnie takie porównanie byłoby najbardziej logiczne z punktu widzenia teorii Zamboniego: jeśli poprawa przepływu ma znaczenie kliniczne, to różnice powinny pojawić się przede wszystkim między pacjentami z trwałym udrożnieniem a tymi, u których przepływ nie uległ poprawie, i to być może nawet niezależnie od tego, czy poddano ich realnemu zabiegowi, czy procedurze placebo. Brak takiej analizy sprawia, że trudno ocenić, czy ewentualne sygnały poprawy w badaniu były związane z samym mechanicznym udrożnieniem żył, czy wynikały z innych czynników, takich jak naturalna zmienność choroby, efekt placebo lub ograniczenia techniczne zabiegu.

Kolejnym ważnym ograniczeniem badania BRAVE DREAMS był stosunkowo krótki czas obserwacji, zwłaszcza w odniesieniu do grupy kontrolnej. Stwardnienie rozsiane jest chorobą, w której pogorszenie stanu neurologicznego często postępuje powoli, czasem ujawniając się dopiero po wielu miesiącach lub latach. W takiej sytuacji roczna obserwacja może być zbyt krótka, aby wyraźnie zobaczyć naturalne pogorszenie w grupie placebo. Jeżeli w tym czasie u wielu osób z grupy kontrolnej choroba pozostaje stabilna, to nawet jeśli zabieg miałby pewien niewielki efekt ochronny, różnica pomiędzy grupami nie zdąży się wyraźnie ujawnić. Oznacza to, że potencjalne korzyści mogły zostać częściowo „zamaskowane” przez zbyt ograniczony czas śledzenia pacjentów. Dłuższa obserwacja mogłaby lepiej pokazać, czy krzywe przebiegu choroby zaczynają się rozchodzić, co w badaniu trwającym tylko rok jest bardzo trudne do uchwycenia, zwłaszcza przy niewielkiej liczbie pacjentów.

Pomimo tak istotnych ograniczeń dla interpretacji autorzy dość jednoznacznie stwierdzili, że nie są potrzebne dalsze badania kliniczne w podwójnie ślepym układzie dotyczące samej angioplastyki („no further double-blinded clinical studies are needed”). W moim przekonaniu bardziej adekwatnym wnioskiem było by stwierdzenie, że konieczne jest przeprowadzenie porównań osób z udanym udrożnieniem, na ile w tej grupie obserwuje się poprawę, a także porównanie efektów w dłuższej skali czasowej, nawet 3-5 lat, kiedy różnica między naturalnym przebiegiem choroby może się istotnie pogorszyć względem grupy poddanej zabiegowi. Wskazane też było by powtórzenie badań na większej grupie badanej.

Co z tego wynika dla pacjentów

Na potrzeby dalszej analizy przyjmijmy założenie, że rzeczywiście zwężenia żył i utrudniony odpływ żylny odgrywają jakąś swoją rolę w rozwijaniu się SM a w szczególności w czasie pojawiania się kolejnych rzutów…

Jednym z głównych elementów, które mogą prowadzić do zwężeń żylnych są wzmożone napięcia mięśniowe w obszarze mięsni szyi, prowadzące do zmiennego w czasie, utrudnionego odpływu żylnego. Trzeba pamiętać, że tętnice są sztywne i niepodatne na zaciśnięcie przez mięśnie. Żyły są wiotkie, wewnątrz nich jest bardzo małe ciśnienie krwi (ok. 10mmHg) z lewością wystarczające na to, by się nie zapadały w skutek niedoboru ciśnienia i mogą być bardzo łatwo zaciśnięte przez mięśnie szyi.

Potencjalne przyczyny wzmożonego napięcia mięśni szyi

Napięcie mięśni szyi może zmieniać się w ciągu dnia i wynika to z wielu różnych czynników. W pozycji stojącej i siedzącej mięśnie muszą stale pracować, aby utrzymać głowę w pionie, a głowa waży przecież około 4–6 kilogramów. Kiedy ta praca jest wykonywana długo, albo gdy ustawienie głowy jest nieoptymalne (np. pochylanie nad telefonem, komputerem czy kierownicą), mięśnie szyi zaczynają się nadmiernie napinać. Do zwiększonego napięcia mogą przyczyniać się także: stres i przewlekłe napięcie emocjonalne, które u wielu osób manifestują się właśnie „usztywnieniem” obręczy barkowej, wady postawy, takie jak wysunięta do przodu głowa; brak ruchu, który osłabia mięśnie stabilizujące szyję, a także przewlekłe zmęczenie, niewyspanie lub ogólne obciążenie fizyczne. W niektórych chorobach neurologicznych, w tym u części osób ze stwardnieniem rozsianym, napięcie mięśni szyi może być dodatkowo nasilane przez spastyczność, zaburzenia równowagi czy kompensacyjne ustawienie ciała. Wszystkie te czynniki sprawiają, że mięśnie szyi mogą działać jak „zmienny zacisk” na struktury szyi — w tym na żyły, które są delikatne i łatwo reagują na ucisk. Dlatego w badaniach przepływu żylnego tak ważne jest, aby pamiętać, że obserwowane zwężenia nie zawsze wynikają ze stałej wady naczynia, lecz mogą być skutkiem przejściowego, fizjologicznego lub posturalnego napięcia mięśni.

Energetyka mięśni a wzmożone napięcie – gdy brakuje „paliwa”

Mięśnie, tak jak każdy inny układ w naszym ciele, potrzebują energii, aby pracować, a zwłaszcza aby się rozluźnić po skurczu. Mało kto wie, że do rozluźnienia mięśnia potrzeba często takiej samej lub nawet większej ilości energii jak do jego napięcia. Jeśli mięśniom zaczyna brakować „paliwa”, czyli zmagazynowanej energii w postaci ATP, włókna mięśniowe nie są w stanie w pełni się odprężyć. W efekcie zamiast swobodnie „odpuścić”, pozostają w stanie częściowego, przewlekłego napięcia.

Takie niedobory energii mogą mieć różne przyczyny: zmęczenie, niewyspanie, długotrwały stres, brak ruchu, odwodnienie, a nawet niedobory składników mineralnych biorących udział w pracy mięśni, takich jak magnez. Jeśli stan taki utrzymuje się dłużej, mięśnie zaczynają pracować mniej efektywnie, szybciej się męczą, a napięcie staje się niejako „domyślnym ustawieniem”. W przypadku mięśni szyi, które i tak wykonują ciężką, całodzienną pracę utrzymywania głowy,  niedobór energii może prowadzić do szczególnie wyraźnego usztywnienia. Taki stan potrafi wpływać nie tylko na komfort i postawę, ale także na struktury anatomiczne położone w pobliżu, w tym delikatne naczynia żylne biegnące wzdłuż szyi.

Niedoczynność tarczycy a wzmożone napięcie mięśniowe

Niedoczynność tarczycy to stan, w którym organizm produkuje zbyt mało hormonów tarczycy – tyroksyny (T4) i trójjodotyroniny (T3). Hormony te działają jak „regulator obrotów” całego metabolizmu. Gdy jest ich za mało, wszystkie procesy w ciele zwalniają, w tym także praca mięśni i przemiany energetyczne. Mięśnie potrzebują dużo energii nie tylko do skurczu, ale przede wszystkim do pełnego rozluźnienia po skurczu. Jeśli energii brakuje, włókna mięśniowe nie rozluźniają się całkowicie i pozostają w częściowym napięciu. To właśnie dlatego jednym z częstszych objawów niedoczynności tarczycy są dolegliwości mięśniowe: sztywność, skurcze, łatwe męczenie się, a nawet bolesne „twardnienie” mięśni.

W niedoczynności tarczycy dochodzi również do gromadzenia się substancji śluzowatych (tzw. glikozaminoglikanów) w tkankach, co może powodować obrzęki i zwiększać opór mechaniczny w mięśniach oraz ich otoczeniu. Takie obrzęki dodatkowo utrudniają mięśniom prawidłowe funkcjonowanie i mogą dawać wrażenie ciężkości, napięcia albo „ciągnięcia” w okolicy szyi i barków.

W efekcie u osób z niedoczynnością tarczycy mięśnie, zwłaszcza te odpowiedzialne za utrzymanie postawy, jak mięśnie szyi, karku i obręczy barkowej, mogą u części pacjentów pozostawać w stanie przewlekłego napięcia. Ponieważ mięśnie te znajdują się bardzo blisko dużych żył szyjnych, ich usztywnienie może wpływać nie tylko na komfort ruchowy, ale także na warunki hemodynamiczne w tej okolicy. To nie oznacza żadnego bezpośredniego uszkodzenia naczyń, ale pokazuje, jak zaburzenia hormonalne mogą pośrednio wpływać na napięcie tkanek i odczuwanie różnych niepokojących objawów w obrębie szyi.

Stwardnienie rozsiane a niedoczynność tarczycy – co pokazują badania?

Choć stwardnienie rozsiane jest przede wszystkim chorobą układu nerwowego, coraz więcej najnowszych badań wskazuje, że może ono pozostawać w złożonej relacji z układem hormonalnym, a szczególnie z tarczycą. Już od końca lat 90. zauważano, że choroby tarczycy, zwłaszcza niedoczynność i zaburzenia autoimmunologiczne, występują u osób z SM częściej niż w populacji ogólnej. W jednym z klasycznych badań wykazano, że kobiety z SM zapadają na choroby tarczycy ponad trzykrotnie częściej niż zdrowe kobiety, a największy odsetek stanowiła właśnie niedoczynność tarczycy [22]. Późniejsze prace potwierdziły te obserwacje: u części pacjentów z SM stwierdzano zarówno jawne choroby tarczycy, jak i zaburzenia laboratoryjne, takie jak podwyższone TSH przy prawidłowym FT4, czyli tzw. subkliniczną niedoczynność [23].

Potwierdzenie tego zjawiska przyniosły też nowsze analizy obejmujące duże grupy pacjentów. Najświeższe metaanalizy sugerują, że osoby z SM mają około 60% większe ryzyko wystąpienia chorób tarczycy, a wśród kobiet ryzyko to jest jeszcze wyższe [24]. W wielu badaniach kohortowych to właśnie podwyższone TSH okazało się najczęstszą nieprawidłowością wśród pacjentów ze stwardnieniem rozsianym, co wskazuje, że nawet niewielkie zaburzenia hormonalne mogą być częścią szerszego obrazu współchorobowości.

Interesujące są także wyniki badań, które próbują ustalić, czy istnieje zależność przyczynowa między hormonami tarczycy a ryzykiem zachorowania na SM. Część analiz sugeruje, że wyższe TSH może być związane ze zwiększonym ryzykiem SM, inne wskazują na bardziej złożony, dwukierunkowy związek, w którym osoby z SM mają także większą predyspozycję do rozwinięcia niedoczynności tarczycy [24-27]. Rozbieżności te pokazują, że relacja między obiema chorobami jest skomplikowana i prawdopodobnie wynika ze wspólnych mechanizmów immunologicznych, a nie prostego „przyczyna–skutek”.

W kontekście uwarunkowań zwiazanych ze wzmożonym napięciem mięśniowym wszystkie te badania nabierają nieco odmiennego charakteru, które oczywiście wymagają naukowej weryfikacji. Niedoczynność tarczycy wpływa na metabolizm całego organizmu, w tym także na energetykę i funkcję mięśni, które bez odpowiedniej ilości hormonów tarczycy pracują mniej efektywnie i trudniej się rozluźniają. To może prowadzić do przewlekłego napięcia mięśni, zwłaszcza w okolicy szyi i barków, co bywa zgłaszane również u części osób ze stwardnieniem rozsianym. W połączeniu z innymi czynnikami, stresem, zmęczeniem czy zaburzeniami postawy, może to tworzyć obraz napięcia mięśniowego, który niekiedy bywa mylony z typowymi dolegliwościami neurologicznymi.

Podsumowując: choć nie ma dowodów, że niedoczynność tarczycy wywołuje SM, to istnieje coraz więcej badań pokazujących, że oba stany mogą współistnieć częściej, niż wynikałoby to z przypadku. Najbardziej prawdopodobnym wyjaśnieniem byłoby to, że choroby autoimmunologiczne mają wspólne tło, a tarczyca i układ nerwowy są wrażliwe na podobne zaburzenia odporności. Dlatego w opiece nad pacjentami ze stwardnieniem rozsianym warto pamiętać o regularnej kontroli TSH i hormonów tarczycy, ich zaburzenia są stosunkowo częste, a właściwe leczenie może zmniejszyć zmęczenie, poprawić samopoczucie i złagodzić napięcie mięśniowe i poprawić spływ żylny, niezależnie od samego przebiegu SM.

Zupełnie osobnym tematem jest kwestia tarczycooporności, o której pisałem we wcześniejszym artykule. Analiza literatury pozwala przypuszczać, że nawet przy prawidłowych poziomach hormonów we krwi, hormony tarczycy mogą działać słabiej na tkanki w warunkach stresu oksydacyjnego i zapalnego. Tutaj dochodzą więc potencjalnie wszystkie czynniki, które mogą nasilać stres oksydacyjny lub zapalenie…

 

Insulinooporność, energetyka mięśni i wzmożone napięcie mięśniowe

Insulinooporność to stan, w którym komórki organizmu — szczególnie mięśni, wątroby i tkanki tłuszczowej, zaczynają reagować słabiej na działanie insuliny, hormonu odpowiedzialnego za transport glukozy z krwi do komórek. To zaburzenie metaboliczne często poprzedza cukrzycę typu 2 i jest istotnym elementem zespołu metabolicznego, a mimo to bywa niedostrzegane, bo długo może przebiegać bez wyraźnych objawów klinicznych. Podstawową przyczyną jest ograniczona zdolność transportu glukozy do mięśni, które zdrowe stanowią główny „magazyn” i organ zużywający glukozę po posiłku, szacuje się, że to nawet 80 % całkowitego wychwytu glukozy w tym okresie [28]. W insulinooporności ten mechanizm działa gorzej, co oznacza, że mimo obecności insuliny we krwi mięśnie mają do dyspozycji mniej glukozy. W efekcie komórki mięśniowe otrzymują mniej „paliwa” do produkcji energii (ATP), co ma bezpośrednie następstwa dla ich funkcji. Ten brak efektywnego dostarczania glukozy i produkcji ATP w mięśniach ma kilka konsekwencji: wydłuża czas regeneracji po skurczu, bo rozluźnienie mięśnia jest procesem o dużym zapotrzebowaniu energetycznym, obniża efektywność wykorzystania energii metabolicznej, wreszcie może prowadzić do nadmiernego gromadzenia się wewnątrzkomórkowych lipidów, które same pogłębiają insulinooporność [29].

Jak pokazują badania, ten stan jest łączony z podwyższoną sztywnością mięśni u osób z insulinoopornością, niezależnie od innych czynników ryzyka, co sugeruje, że istnieje nie tylko problem metaboliczny, ale również biomechaniczny, który może przekładać się na subiektywne odczucie „napięcia” i sztywności mięśni [30].

W praktyce oznacza to, że mięśnie osób z insulinoopornością mogą być bardziej podatne na przewlekłe napięcie i sztywność z powodu kombinacji upośledzonego dostarczania energii, co utrudnia pełne rozluźnianie po skurczu, zwiększonego stresu metabolicznego i lokalnej reakcji zapalnej, które dodatkowo obciążają układ mięśniowy oraz adaptacyjnych zmian w gospodarce energetycznej, które koncentrują się na „oszczędzaniu” glukozy zamiast jej efektywnym wykorzystaniu [28].

To wszystko sprawia, że insulinooporność, mimo że kojarzona głównie z metabolizmem glukozy, może mieć konsekwencje dla napięcia mięśniowego i odczuwania sztywności, szczególnie w obrębie mięśni szyi, karku i barków, które są często w stanie lekkiego, przewlekłego obciążenia w codziennej postawie. W świetle tych mechanizmów łatwiej zrozumieć, dlaczego dysfunkcje metaboliczne mogą przekładać się na subiektywne odczucia napięcia mięśniowego mimo braku jednoznacznej choroby neurologicznej.

 

Wzmożone napięcie mięśniowe a staw skroniowo-żuchwowy

Staw skroniowo-żuchwowy (SSŻ) to niewielki, ale bardzo złożony staw łączący żuchwę z czaszką. Każdego dnia wykonuje tysiące ruchów podczas mówienia, jedzenia czy przełykania. Aby działał prawidłowo, musi współpracować z całą grupą mięśni żucia, karku i szyi. Kiedy jednak mięśnie te stają się nadmiernie napięte, czy to z powodu stresu, wad postawy, zaburzeń zgryzu, czy przewlekłego napięcia mięśni szyi, staw skroniowo-żuchwowy zaczyna działać „pod obciążeniem”, które nie jest dla niego naturalne.

Wzmożone napięcie mięśni żucia (głównie mięśnia żwacza i skroniowego) może powodować, że żuchwa jest cały czas delikatnie zaciśnięta, nawet wtedy, gdy tego nie zauważamy. Podobnie napięcie mięśni szyi i karku, zwłaszcza mięśnia mostkowo-obojczykowo-sutkowego oraz mięśni podpotylicznych, wpływa na ustawienie głowy i całej żuchwy, co zmienia sposób obciążania stawu. W efekcie pojawiają się objawy: trzaski w stawie, „przeskakiwanie”, ograniczenie ruchomości, bóle w okolicy ucha, a nawet bóle czy zawroty głowy.

Co ciekawe, relacja działa w obie strony. Jeśli staw skroniowo-żuchwowy pracuje nieprawidłowo, organizm próbuje to kompensować napięciem mięśni szyi, twarzy i karku. Jeśli natomiast to mięśnie szyi są pierwotnie nadmiernie napięte, mogą „ściągać” dolną żuchwę w sposób, który powoduje przeciążenie stawu. To swoisty układ naczyń połączonych: zaburzenie jednego elementu wpływa na pozostałe.

Nadmierne napięcie mięśniowe sprzyja również bruksizmowi, czyli mimowolnemu zaciskaniu zębów, często nasilającemu się w stresie lub podczas snu. Bruksizm jest jednym z najczęstszych czynników uszkadzających staw skroniowo-żuchwowy, ponieważ generuje duże, długotrwałe siły działające na staw i jego chrząstkę.

Dlatego terapia dysfunkcji SSŻ często nie skupia się tylko na samym stawie. Równie ważne jest rozluźnienie i wzmocnienie mięśni szyi, karku i obręczy barkowej, poprawa postawy oraz redukcja stresu. Kiedy napięcie mięśniowe maleje, staw skroniowo-żuchwowy zwykle zaczyna pracować płynniej, a dolegliwości zmniejszają się, co pokazuje, jak ściśle układ mięśniowy twarzy i szyi jest powiązany ze zdrowiem tego małego, ale kluczowego stawu.

Dlaczego o tym piszę? Ponieważ moje własne obserwacje wskazują że około połowa pacjentów z rozpoznanym SM ma jakieś nieprawidłowości ze stawem skroniowo-żuchwowym. Przeskakiwania, trzaski lub inne dolegliwości. Trzeba pamiętać, że patologia stawu skroniowo-żuchwowego rozwija się powoli i musi minąć parę lat wzmożonego napięcia, by pojawiły się istotne objawy kliniczne.

Nie jestem jedyną osobą która zauważyła tę zależność. Przegląd badań naukowych pokazuje że jest kilka artykułów, które również wiążą ze sobą te dolegliwości.

Stwardnienie rozsiane a staw skroniowo-żuchwowy: zaskakujący, ale realny związek

W badaniach przekrojowych wykazano, że osoby ze stwardnieniem rozsianym częściej zgłaszają objawy zaburzeń stawu skroniowo-żuchwowego niż osoby zdrowe [31]. Dotyczy to zarówno bólu w okolicy ucha i żuchwy, trzasków, ograniczonego otwierania ust, jak i napięcia mięśni żucia. Jedno z badań wykazało wręcz, że zaburzenia stawu skroniowo-żuchwowego są istotnie częstsze u pacjentów z SM, a ich obecność koreluje z większym zmęczeniem mięśni oraz zaburzeniami kontroli ruchu [32-33]. Przeglądy literaturowe potwierdzają te dane, wskazując, że SSŻ należy do typowych dolegliwości u osób ze stwardnieniem rozsianym [34-35].

Skąd bierze się ta zależność? Postuluje się mechanizmy wieloczynnikowe. Po pierwsze, SM często zaburza koordynację i czucie głębokie, czyli zdolność mięśni do precyzyjnego kontrolowania ruchów. Dotyczy to również mięśni żucia, szyi i karku, które współpracują ze stawem skroniowo-żuchwowym. Gdy kontrola jest słabsza, mięśnie kompensują to zwiększonym napięciem, co przeciąża staw. Po drugie, u wielu osób z SM dochodzi do wzmożonego napięcia mięśni szyi, czy to z powodu postawy, spastyczności, zmęczenia czy zaburzeń równowagi. A ponieważ mięśnie szyi mają bezpośredni wpływ na ustawienie żuchwy, ich sztywność może wpływać na sposób pracy stawu skroniowo-żuchwowego.

Kolejnym czynnikiem jest bruksizm, czyli mimowolne zaciskanie lub zgrzytanie zębami, często nasilające się w stresie albo podczas snu. U pacjentów ze stwardnieniem rozsianym bruksizm bywa częstszy, a nadmierna aktywność mięśni żucia powoduje duże, przewlekłe obciążenie stawu skroniowo-żuchwowego. Niektóre badania sugerują także, że zmiany w przewodnictwie nerwowym w SM mogą sprzyjać nieregularnej pracy mięśni twarzy i żuchwy, co dodatkowo destabilizuje cały układ.

Obserowane współwystepowanie SM i patologii stawu wyjaśnia się jako wpływ SM na zwiększone ryzyko przeciążeń, niewłaściwej pracy mięśni i dysfunkcji stawu, które mogą dawać objawy mylone z innymi dolegliwościami neurologicznymi, takie jak bóle głowy, zawroty, bóle twarzy czy uczucie „usztywnionej” żuchwy. Jednak zależność może być w rzeczywistości odwrotna.  A może to właśnie wzmożone napięcie mięśniowe może być przynajmniej u części pacjentów przyczyną zarówno bruksizmu, patologii stawu skroniowo żuchwowego jak i SM i stąd korelacja między tymi stanami chorobowymi?

Podsumowanie – temat pozostaje otwarty

Zgromadzona literatura oraz przedstawione rozważania pokazują, że choć pierwotna koncepcja CCSVI nie znalazła jednoznacznego potwierdzenia w dużych, randomizowanych badaniach, to pytanie o rolę układu żylnego, napięcia mięśniowego, metabolizmu i zaburzeń endokrynnych w przebiegu stwardnienia rozsianego pozostaje wciąż bez ostatecznej odpowiedzi. W wielu obszarach widoczne są obiecujące sygnały, takie jak obserwacje hemodynamiczne, związek zmian demielinizacyjnych z układem żylnym, a także korelacje z funkcją mięśni, stawu skroniowo-żuchwowego, insulinoopornością czy zaburzeniami tarczycy. Jednocześnie liczne ograniczenia metodologiczne dotychczasowych badań, w tym trudność w precyzyjnej ocenie przepływu żylnego i napięcia mięśniowego, pokazują, że temat ten wymaga bardziej zaawansowanych narzędzi i dłuższej obserwacji.

Z punktu widzenia wzmożonego napięcia mięśniowego w obrębie szyi przyczyna może być bardzo złożona, gdyż wiele czynników może się składać na taki stan. Stan ten może mieć zmienne nasilenie w czasie i w sposób zmienny rzutować na przebieg choroby.

Nie przedyskutowano tutaj szeregu czynników, które mogą wpływać potencjalnie na wzmożone napięcie mięśniowe, w szczególności przyczyn psychoemocjonalnych, żywieniowych, stresooksydacyjnych i prozapalnych.

W świetle aktualnych danych nie można ani jednoznacznie potwierdzić, ani definitywnie wykluczyć udziału czynników naczyniowych i metabolicznych w modulowaniu przebiegu SM. Wydaje się natomiast, że przyszłe badania powinny łączyć różne perspektywy, naczyniową, neurologiczną, biomechaniczną, endokrynologiczną, psychologiczną i dietetyczną, ponieważ dopiero takie podejście może przynieść pełniejszy obraz złożonej fizjologii mózgu i otaczających go tkanek.

Dlatego zamiast zamykać dyskusję, warto ją kontynuować. Zarówno z naukowej ciekawości, jak i z myślą o pacjentach, którzy wciąż czekają na lepsze zrozumienie choroby i skuteczniejsze sposoby jej leczenia.

Prof. UAM dr hab. inż. Krzysztof Michalak

 

PS.

Przypomnę jeszcze raz. Artykuł przedstawia własne przemyślenia autora w kontekście dostępnej literatury naukowej a nie oficjalne stanowisko środowisk medycznych w Polsce i na świecie na temat SM.

Literatura:

1. Zamboni, P., et al., Chronic cerebrospinal venous insufficiency in patients with MS. Journal of neurology, neurosurgery, and psychiatry, 2009. 80: p. 392-9.
2. Zamboni, P., et al., A prospective open-label study of endovascular treatment of chronic cerebrospinal venous insufficiency. Journal of Vascular Surgery, 2009. 50(6): p. 1348-1358.e3.
3. Zamboni, P., et al., The value of cerebral Doppler venous haemodynamics in the assessment of multiple sclerosis. Journal of the Neurological Sciences, 2009. 282(1): p. 21-27.
4. Singh, A.V. and P. Zamboni, Anomalous Venous Blood Flow and Iron Deposition in Multiple Sclerosis. Journal of Cerebral Blood Flow & Metabolism, 2009. 29(12): p. 1867-1878.
5. Zamboni, P., et al., Venous Collateral Circulation of the Extracranial Cerebrospinal Outflow Routes. Current Neurovascular Research, 2009. 6(3): p. 204-212.
6. Zamboni, P. and R. Galeotti, The chronic cerebrospinal venous insufficiency syndrome. Phlebology, 2010. 25(6): p. 269-279.
7. Sati, P., et al., The central vein sign and its clinical evaluation for the diagnosis of multiple sclerosis: a consensus statement from the North American Imaging in Multiple Sclerosis Cooperative. Nature Reviews Neurology, 2016. 12(12): p. 714-722.
8. Ontaneda, D., et al., Central vein sign: A diagnostic biomarker in multiple sclerosis (CAVS-MS) study protocol for a prospective multicenter trial. Neuroimage Clin, 2021. 32: p. 102834.
9. Tan, I.L., et al., MR venography of multiple sclerosis. AJNR Am J Neuroradiol, 2000. 21(6): p. 1039-42.
10. Castellaro, M., et al., The Use of the Central Vein Sign in the Diagnosis of Multiple Sclerosis: A Systematic Review and Meta-analysis. Diagnostics (Basel), 2020. 10(12).
11. Guisset, F., et al., The central vein sign in multiple sclerosis patients with vascular comorbidities. Mult Scler, 2021. 27(7): p. 1057-1065.
12. Wołos, J., et al., Role of central vein sign in multiple sclerosis management: a systematic literature review. Neurol Neurochir Pol, 2025. 59(4): p. 323-337.
13. Doepp, F., et al., No cerebrocervical venous congestion in patients with multiple sclerosis. Ann Neurol, 2010. 68(2): p. 173-83.
14. Baracchini, C., et al., No evidence of chronic cerebrospinal venous insufficiency at multiple sclerosis onset. Ann Neurol, 2011. 69(1): p. 90-9.
15. Traboulsee, A.L., et al., Prevalence of extracranial venous narrowing on catheter venography in people with multiple sclerosis, their siblings, and unrelated healthy controls: a blinded, case-control study. Lancet, 2014. 383(9912): p. 138-45.
16. Khan, O., et al., Chronic cerebrospinal venous insufficiency and multiple sclerosis. Ann Neurol, 2010. 67(3): p. 286-90.
17. Weinstock-Guttman, B., et al., Chronic cerebrospinal vascular insufficiency is not associated with HLA DRB1*1501 status in multiple sclerosis patients. PLoS One, 2011. 6(2): p. e16802.
18. Kugler, N., P.J. Patel, and C.J. Lee, Chronic Cerebrospinal Venous Insufficiency in Multiple Sclerosis: A Failed Concept. Vasc Specialist Int, 2015. 31(1): p. 11-4.
19. Ludyga, T., et al., Endovascular treatment for chronic cerebrospinal venous insufficiency: is the procedure safe? Phlebology, 2010. 25(6): p. 286-95.
20. Siddiqui, A.H., et al., Prospective randomized trial of venous angioplasty in MS (PREMiSe). Neurology, 2014. 83(5): p. 441-9.
21. Zamboni, P., et al., Efficacy and Safety of Extracranial Vein Angioplasty in Multiple Sclerosis: A Randomized Clinical Trial. JAMA Neurol, 2018. 75(1): p. 35-43.
22. Karni, A. and O. Abramsky, Association of MS with thyroid disorders. Neurology, 1999. 53(4): p. 883-5.
23. Sloka, J.S., et al., Co-occurrence of autoimmune thyroid disease in a multiple sclerosis cohort. J Autoimmune Dis, 2005. 2: p. 9.
24. Gautam, S., et al., The association of multiple sclerosis with thyroid disease: A meta-analysis. Mult Scler Relat Disord, 2023. 80: p. 105103.
25. Iwan, M., et al. The Relationship Between Autoimmune Disorders and Multiple Sclerosis: Clinical Insights and Therapeutic Approaches. Brain Sciences, 2025. 15, 588 DOI: 10.3390/brainsci15060588.
26. Cui, W., et al., Causal relationship between thyroid function and multiple sclerosis: A bidirectional Mendelian randomization study. Medicine (Baltimore), 2024. 103(37): p. e39709.
27. Ren, Y., et al., Thyroid function and multiple sclerosis: a two-sample mendelian randomization study and mediation analysis. Scientific Reports, 2025. 15(1): p. 9022.
28. Merz, K.E. and D.C. Thurmond, Role of Skeletal Muscle in Insulin Resistance and Glucose Uptake. Compr Physiol, 2020. 10(3): p. 785-809.
29. Guo, Z., Intramyocellular lipid kinetics and insulin resistance. Lipids in Health and Disease, 2007. 6(1): p. 18.
30. Wang, L., et al., Mechanomedicine for Addressing Skeletal Muscle Insulin Resistance. Endocrine Reviews, 2025. 46(5): p. 652-669.
31. Carvalho, L.S., et al., Prevalence of temporomandibular disorders symptoms in patients with multiple sclerosis. Arq Neuropsiquiatr, 2014. 72(6): p. 422-5.
32. Costa, C., et al. Oral Health Status and Multiple Sclerosis: Classic and Non-Classic Manifestations—Case Report. Diseases, 2022. 10, 62 DOI: 10.3390/diseases10030062.
33. Zhang, G.Q. and Y. Meng, Oral and craniofacial manifestations of multiple sclerosis: implications for the oral health care provider. Eur Rev Med Pharmacol Sci, 2015. 19(23): p. 4610-20.
34. Minervini, G., et al., Prevalence of temporomandibular disorders in people with multiple sclerosis: A systematic review and meta-analysis. Cranio, 2025. 43(2): p. 312-320.
35. Badel, T., et al., Temporomandibular Joint Disorder in a Patient with Multiple Sclerosis - Review of Literature with a Clinical Report. Collegium antropologicum, 2010. 34: p. 1155-9.