Stwardnienie rozsiane (SM, sclerosis multiplex, multiple sclerosis) to choroba neurologiczna objawiająca się w najróżniejszy sposób i cechująca się różnie szybkim, postępującym przebiegiem. Główną cechą tej choroby są pojawiające się w układzie nerwowym ogniska demielinizacji istoty białej mózgu i rdzenia kręgowego prowadzące do braku przewodnictwa nerwowego w zajętym obszarze i pojawienia się określonych neurologicznych objawów ubytkowych, które ściśle zależą od miejsca i rozległości uszkodzenia.
Od wielu lat w środowiskach naukowych toczy się burzliwa dyskusja na temat przyczyn tej choroby, a w szczególności - na temat ewentualnej przyczyny pierwotnej, inicjującej dalszą kaskadę zmian morfologicznych, histologicznych i immunologicznych w układzie nerwowym, które są już bardzo dobrze opisane w różnorodnych badaniach.
Co wiadomo o tej chorobie?
Częstość występowania: 30-100 na 100.000 mieszkańców
Najczęstsze postacie kliniczne:
- mózgowo-rdzeniowa (rozsiana) - zajęte są nerwy czaszkowe (wzrokowy, ruchowe oczu), rdzeń kręgowy i móżdżek
- rdzeniowa - objawy niedowładu dotyczą głównie kończyn dolnych
- móżdżkowa - dominują zawroty głowy, chwiejny chód
- hemiparetyczna - dominuje niedowład jednostronny
Przebieg choroby
Wyróżnia się 3 rodzaje przebiegów:
- z okresami rzutów i remisji
- początkowo z rzutami, później przewlekle postępujący
- od początku przewlekle postępujący
Postać z rzutami choroby rozpoczyna się nagłym pojawieniem się objawów, które następnie całkowicie lub prawie całkowicie ustępują. Nowe rzuty pojawiają się po różnie długim okresie przerwy. U części osób w pewnym momencie choroba zaczyna postępować powoli bez rzutów. Co ciekawe, u ok. 5% pacjentów następuje samoistna spontaniczna remisja choroby, tzn. choroba przestaje postępować. Nie jest wiadomym dlaczego tak się dzieje?
Rozpoznanie
Rozpoznanie choroby musi być z definicji bardzo ostrożne z następujących powodów:
- Jest to rozpoznanie "na całe życie".
- Często, po pierwszym rzucie choroby kolejny następuje dopiero po wielu latach bezobjawowych, a czasem w ogóle nie następuje.
- W początkowym okresie trudno jest rozpoznać chorobę ze 100% pewnością. Chorobę w dużej mierze rozpoznaje się na podstawie specyfiki przebiegu. Objawy obiektywne (rezonans magnetyczny , płyn mózgowo-rdzeniowy), jakkolwiek typowe dla SM, to jednak nie są w 100% swoiste dla tej choroby.
Współcześnie, podstawą rozpoznania jest:
- rezonans magnetyczny (MR) głowy i/lub rdzenia kręgowego - stwierdzenie ognisk demielinizacji
- płyn mózgowo-rdzeniowy - zmiany w obrazie krwinek białych i białka
- przebieg choroby
- potencjały wywołane wzrokowe / słuchowe (pomocniczo)
- brak przesłanek do rozpoznania innej choroby neurologicznej
Leczenie
W leczeniu można wyróżnić 3 aspekty:
- Leczenie rzutu choroby
- Leczenie spowalniające postęp choroby
- Łagodzenie niektórych objawów choroby
Rzut choroby to pojawienie się nowego/nowych ognisk demielinizacji w układnie nerwowym. Mielina rozpada się w związku z zaatakowaniem jej przez układ odpornościowy. Miejscowo pojawia się odczyn zapalny, na który oddziałuje się podając sterydowe leki przeciwzapalne, z reguły w wysokich dawkach. Takie leczenie przyspiesza cofnięcie się objawów pojedynczego rzutu.
Spowalnianie postępu choroby to obecnie przede wszystkim terapia immunomodulacyjna przy użyciu interferonu. Tego typu terapia wiąże się z pewną uciążliwością związaną z pojawiającymi sie u wielu osób reakcjami na podawany w odstępach kilkudniowych lek. W aspekcie obserwacji wieloletnich obserwuje się średnio pewne spowolnienie postępu choroby. Ocena działania indywidualnie jest trudna do zaobserwowania ze względu na fakt, że samo tempo pierwotnego postępu choroby jest bardzo zróżnicowane.
Łagodzenie objawów. Podaje się leki zmniejszające m. in. wzmożone napięcie mięśni, drżenie, zaburzenia czucia, łagodzące zaburzenia pracy pęcherza moczowego i odbytu, ewentualnie inne leki stosownie do pojawiających się objawów i reakcji na dostępne leki.
Patomorfologia
Główną zmianą w SM w układzie nerwowym jest ognisko demielinizacyjne, czyli blaszka lub plaka. Ogniska występują w sposób rozsiany i nieregularny, przede wszystkim w istocie białej mózgu. W badaniu mikroskopowym obserwuje się zmiany we włóknach mielinowych: obrzęk i fragmentację. Początkowo zmiany dotyczą tylko osłonki mielinowej, później również włókna osiowego czyli aksonu. Mielina do zespół błon lipidowych otaczających aksony czyli włókna nerwowe w celu znacznego przyspieszenia przebiegu impulsów nerwowych przez te włókna. Gdy mielina się rozpada, impulsy przestają przebiegać przez te włókna.
Istotnym elementem świeżych ognisk demielinizacji są komórki układu odpornościowego: plazmocyty, limfocyty i makrofagi, które są ściągane do ogniska w skutek nieprawidłowego pobudzenia układu odpornościowego. Głównym czynnikiem pobudzającym układ odpornościowy jest jedno z białek zawartych w mielinie, które z jakiegoś powodu wydostaje się z komórki i aktywuje układ odpornościowy.
W ognisku, w miejsce włókien i mieliny stopniowo pojawia się blizna glejowa.
Zmiany biochemiczne układu nerwowego towarzyszące SM
(za podręcznikiem Neurologia Kliniczna pod red. Ignacego Walda i Anny Członkowskiej):
Zmiany biochemiczne w obrębie zmiany demielinizacyjnej to zmniejszenie zawartości typowych lipidów mieliny oraz znacząca estryfikacja cholesterolu. Występują też istotne odchylenia w składnikach białkowych: zmniejszenie zawartości białka zasadowego, wzrost aktywności proteinaz. Obserwuje się zmiany zawartości głównej glikoproteiny mieliny. Wyniki tych badań sugerują, ze składnikiem chemicznym mózgu, który pierwszy ulega rozkładowi w toku demielinizacji jest białko zasadowe, w wyniku czego zaburzona zostaje struktura fizykochemiczna złożonej błony, jaką jest mielina. Nie można jednak pominąć znaczenia zmian strukturalnych osłonki mielinowej związanej z estryfikacją cholesterolu.
Nowe hipotezy na temat stwardnienia rozsianego
Nową, ciekawą hipotezą dotyczącą pierwotnej przyczyny rozwoju SM przedstawił kilka lat temu prof. Paolo Zamboni z University of Ferrara we Włoszech. Jako lekarz wykonujący badania przepływów krwi przez mózg zauważył on u swojej żony, która zachorowała na SM, że ma ona zwężenie w jednej z żył zbierających krew z mózgu. Podobne obserwacje poczynił o większości kolejnych pacjentów, którzy chorowali na SM. Wyniki swoich badań i obserwacji opublikował on w uznanych czasopismach naukowych. Oryginalne publikacje dostępne są na jego profilu naukowym:
https:/www.researchgate.net/profile/Paolo_Zamboni/publications
Koncepcja prof. Zamboniego, że pierwotną przyczyną SM są zaburzenia w krążeniu żylnym układu nerwowego nie jest bynajmniej nowa. Oto, co pisze na ten temat podręcznik "Neurologia Kliniczna" pod red. Ignacego Walda i Anny Członkowskiej z roku 1987 (str 319):
W części środkowej wielu ognisk demielinizacyjnych w SM spotyka sie naczynia żylne, dlatego wydaje się prawdopodobne, że demielinizacja przybiera początkowo charakter kołnierza wokół naczyń, rozszerzając się promienisto w sposób ciągły lub epizodyczny.
Koncepcję tę wspierają również inne fragmenty tego podręcznika wskazujące, że pierwotne w stosunku do reakcji autoimmunologicznej są zmiany w obrębie samej mieliny, które mogą być spowodowane np. pogorszoną perfuzją krwi przez mózg (str. 320):
Na podstawie spostrzeżeń, że we wczesnym etapie choroby, jeszcze przed demielinizacją, następuje zwiększenie aktywności enzymów lizosomalnych w oligodendrogleju wysunięto ... przypuszczenie, że zmiany czynnościowe w tych komórkach mogą mieć charakter pierwotny, a rozpad mieliny jest tylko ich następstwem.
Wiele spostrzeżeń wykazuje jednak również, że w okresie wstępnym SM dochodzi do nieprawidłowości przemiany lipidów mieliny. W wielu badaniach wykazano, że w pozornie prawidłowej istocie białej poza ogniskami demielinizacji występują: zmniejszenie ogólnej zawartości cerebrozydów, zmiany stosunku cerebrozydów do sulfatydów, odchylenia w zawartości poszczególnych frakcji fosfolipidowych oraz wzrost nasycenia kwasów tłuszczowych."
O ile mi wiadomo, brak jest jak na razie oficjalnego stanowiska Naczelnej Izby lekarskiej, Ministerstwa Zdrowia oraz Konsultanta Krajowego Neurologii na temat powyższej koncepcji rozwoju SM.
Stres oksydacyjny w obrębie ognisk demielinizacji
Na obrzeżach zmiany demielinizacyjnej obserwuje się badaniach mikroskopowych złogi żelaza, które silnie indukują reakcję Fentona:
Fe2+ + H2O2 → Fe3+ + OH• + OH−
Reakcja ta generuje w obrębie ogniska demielinizacji dużą ilość rodnika OH, który jest znacznie bardziej toksyczny niż powstająca w naturalny sposób przy produkcji energii woda utleniona H2O2. Można domniemać, że rzut choroby pojawia się wtedy, gdy w skutek zaburzeń ukrwienia i osłabienia produkcji energii dochodzi w jakimś fragmencie układu nerwowego do przełamania bariery antyoksydacyjnej prowadzącej do lawinowego stresu oksydacyjnego i rozpuszczania komórki od środka. Przypomnijmy, że produkcja energii związana jest ze stałym produkowaniem wody utlenionej. Każda cząsteczka tlenu pobrana z powietrza przyłącza najpierw dwa atomy wodoru i staje się woda utlenioną. Następnie katalaza obsługiwana przez żelazo rozkłada tę wodę utlenioną do wody i tlenu. Jeśli, co widać na fotografiach w odpowiednich publikacjach, żelazo zaczyna się wytrącać na obrzeżach ogniska demielinizacyjnego, wtedy zamiast obsługiwać katalazę i usuwać wodę utlenioną, zaczyna ono generować reakcję Fentona i produkować z wody utlenionej znacznie bardziej toksyczny rodnik OH. Mielina w skutek takiego procesu może zacząć się rozpadać, a uwolnione białka mieliny mogą indukować znaną reakcję zapalną o charakterze autoimmunologicznym.
Naturalną konsekwencją takiego procesu jest proponowanie w terapii SM (zarówno rzut, jak i zapobieganie) wysokich dawek antyoksydantów, aby wyhamowywać nadmierny stres oksydacyjny, który jest czynnikiem sprzyjającym pojawieniu się kolejnego rzutu choroby lub jej powolnego progresu.
Jakie antyoksydanty i w jakich dawkach byłyby optymalne? To już temat do osobnych analiz...